PLAN PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE
Etat des lieux provisoire
DGCS / DGOS / DGS / DREES / CNSA

Fiches documentaires

Etat des lieux : données quantitatives : besoins / activités / organisations /acteurs

Estimation des besoins

Fiche 1 : Principales données descriptives sur la population adulte

Fiche 2 : Principales données descriptives de la population enfants et adolescents

Fiche 3 : Le handicap d’origine psychique : données disponibles et données manquantes

Fiche 4 : L’évaluation des besoins des personnes en situation de handicap d’origine psychique : Une démarche multidimensionnelle de l’ensemble des acteurs

Activité

Fiche 5 : Prises en charge réalisées par les établissements de santé en psychiatrie en 2009

Fiche 6 : Evolutions de l’offre et de l’activité en établissements de santé

Fiche 7 : Disparités géographiques en psychiatrie générale, hors milieu pénitentiaire

Fiche 8 : Disparités géographiques en psychiatrie infanto-juvénile

Fiche 9 : Les unités de prise en charge spécialisées

Fiche 10 : Taux de recours en psychiatrie

Fiche 11 : Les séjours prolongés

Fiche 12 : Offre médico sociale spécialisée à destination des personnes en situation de

handicap psychique

Financement

Fiche 13 : Le financement de la psychiatrie

Fiche 14 : Budgets et activités

Démographie

Fiche 16 : Disparités régionales en termes de démographie des personnels de santé (Médecins

/ Psychiatres / infirmiers / psychologues)

Fiche 17 : La formation des infirmiers exerçant en psychiatrie

Continuité des prises en charge

Promotion, prévention, repérage

Fiche 18 : Promotion, prévention

Accès aux soins somatiques/addictions

Fiche 19 : Comorbidités psychiatriques et somatiques

Fiche 20 : Comorbidités psychiatriques et addictions

Accès aux soins et accompagnement

Fiche 21: Accès aux soins des personnes précaires

Fiche 22 : Place du médecin généraliste

Fiche 23 : Promotion de la participation sociale des personnes souffrant de handicap

psychique

Fiche 24 : Accompagnement à l’accès et au maintien dans le logement et ou hébergement

des personnes souffrant de troubles psychiques

Fiche 25 : Réhabilitation psychosociale

Fiche 27 : Urgences et crise

Fiche 28 : Détenus

Fiche 30 : Maisons des adolescents

2.5 Les aidants

Fiche 31 : En cours

Droit des personnes

Fiche 32 : Droit des personnes

Recherche

Fiche 33 : La recherche en santé mentale

Fiche 1 (DGS) : Principales données descriptives population adulte

Il existe peu d’études en France menées en population générale permettant d’estimer la prévalence des principales pathologies mentales.

Certaines enquêtes menées par questionnaires en population générale ont permis d’estimer la prévalence des troubles les plus fréquents comme les troubles névrotiques et anxieux, et les troubles dépressifs.

Les troubles névrotiques et anxieux

La partie Française de l’enquête European Study of Epidémiology of Mental Disorders (1) réalisée en 2002 montre une prévalence de 9,8 % au cours des douze derniers mois pour les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, trouble panique, trouble phobique, et syndrome de stress post traumatique).

Les troubles de l’humeur

Selon le Baromètre santé 2005 de l’INPES (2) et les premières analyses du Baromètre 2010, la fréquence des troubles dépressifs s’est révélée stable : 7,8 % des personnes interrogées avaient présenté un épisode dépressif caractérisé au décours des 12 derniers mois, soit 3 millions de Français. L’analyse par sexe et classe d’âge montre que la prévalence est restée relativement stable dans toutes les classes d’âges sauf chez les hommes de 35-54 ans où elle est passée de 5,4% en 2005 à 7,3% en 2010. L’inactivité et le chômage sont les facteurs associés à une prévalence plus importante de l’épisode dépressif majeur.

Enfin, les femmes sont presque deux fois plus touchées, les hommes semblant emprunter d’autres voies d’expression du mal-être, dont les comportements d’addiction.

Toujours selon le Baromètre santé 2005 de l’INPES, 39,5 % des personnes ayant eu un épisode dépressif caractérisé au cours des douze derniers mois n’ont pas eu de recours au soin pour ce trouble durant la même année.

La prévalence sur la vie entière de la dépression est estimée entre 18 et 21 % (1, 3). De 6000 à 7000 suicides par an lui sont attribués (4).

En France, aucune enquête en population générale n’a mesuré les troubles bipolaires mais d’après les enquêtes internationales, la prévalence au cours des 12 derniers mois s’échelonnerait entre 0,8% en Allemagne (5) et 2,6% aux USA (6).

Le trouble bipolaire concerne aussi bien les hommes que les femmes, il débute autour de 20 ans. Il concernerait environ 500 000 personnes en France. Il se caractérise par un diagnostic difficile et tardif, on compte en moyenne 10 ans entre l’apparition des troubles et la prescription d’un traitement approprié, mais aussi par un taux élevé de rechutes (73 % à 3 ans) (4).

Les psychoses chroniques

En France, aucune enquête en population générale n’a mesuré les troubles psychotiques mais d’après les enquêtes internationales, la prévalence au cours de la vie s’échelonnerait entre 0,5% en Australie (7), aux Pays Bas (8) et en Grande Bretagne (9) et 4,5% en Allemagne (6).

Parmi les troubles psychotiques, la schizophrénie en France concernerait environ 250 000 à 400 000 personnes suivant les enquêtes.

La pathologie se déclare entre 15 et 25 ans et tend à apparaître plus tardivement chez les femmes.

Les schizophrènes représentent le plus important contingent des patients hospitalisés en milieu spécialisé et consultant dans le service public (1/3 des cas).

La perception de ce problème de santé n’est pas bonne et ce trouble est encore très stigmatisé. (4).

La désocialisation secondaire aux troubles psychotiques est vectrice de handicap social et souvent de marginalisation ; celle-ci étant d’autant plus marquée que le réseau social du patient est fragilisé et qu’il est né dans un milieu socio-économique défavorisé. Ceci explique que la prévalence des psychoses est beaucoup plus élevée dans les populations d’exclus qu’en population générale.

Selon l’enquête Santé Mentale et Addictions (10) menée en 2009 chez les sans logement fixe en Ile de France, la prévalence globale des troubles psychotiques est de 13,2 % (soit une prévalence de 8,4 % de schizophrénie, de 3,5 % de troubles délirants persistants et de 1,3 % d’autres troubles psychotiques).

La précarité est un facteur de mauvais pronostic pour les psychoses chroniques parce qu’elle est un facteur de stress, qu’elle favorise les conduites addictives, qu’elle gène l’accès aux soins, autant de paramètres associés à la chronicisation psychotique (5).

En dehors du suicide, les troubles schizophréniques sont une cause de mortalité prématurée, du fait des comorbidités addictives (alcool, tabac et drogues concernent respectivement 50 %, 80 % et 30 % des schizophrènes) mais aussi par une forte comorbidité somatique et iatrogène (4).

Parmi les causes naturelles de décès chez les schizophrènes, on retrouve une surreprésentation de pathologies cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses et de diabète par rapport à la population générale (11).

L’ensemble de ces facteurs concourt à abaisser l’espérance de vie des schizophrènes d’environ 10 ans (4).

Les affections psychiatriques étaient, en 2006, au premier rang des causes médicales à l’origine d’une attribution de pension d’invalidité (soit 28 % de l’effectif des personnes en invalidité selon la CNAMTS - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Toujours selon la CNAMTS, les troubles mentaux et du comportement étaient le deuxième motif médical d’arrêt de travail et la quatrième cause d’affections de longue durée pour l’année 2004.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Lépine J.-P., Gasquet I., Kovess V., Arbabzadeh-Bouchez, S., Nègre-Pagès L., Nachbaur G., Gaudin A.-F., 2005, « Prévalence et comorbidité des troubles psychiatriques dans la population générale française :

Résultats de l’étude épidémiologique ESEMeD/MHEDEA 2000 (ESEMeD) », Encéphale ; 31 : 182-194.

(2). Beck F., Guilbert P., Gautier A. (dir.), Baromètre santé 2005, attitudes et comportements de santé, INPES.

(3 Sapinho D, Chan Chee C, Beck F. Prévalence de l'épisode dépressif majeur et co-morbidités. In: La dépression en France. Enquête Anadep 2005. Saint Denis : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé; 2009. p. 35-57

(4) ) DGS/Groupe Technique National de Déclaration D’Objectifs, Mars 2003.

(5) Jacobi F, Wittchen HU, Holting C, Hofler M, Pfister H, Muller N, et al. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med 2004;34(4):597-611.

(6) Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):617-627.

(7) Andrews G, HENDERSON S, HALL W. Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: Overview of the Australian National Mental Health Survey. Br J Psychiatry 2001;178(2):145-153.

(8) Bijl RV, Ravelli A, van ZG. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33(12):587-595.

9) Singleton N, Bumpstead R, O'Brien M, Lee A, Meltzer H Psychiatric morbidity among adults living in private households, 2000. London : The Stationery Office; 2001. 154 p.

(10) Anne Laporte (Observatoire du Samu social de Paris), Pierre Chauvin (Inserm), Rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel en Ile de France : Janvier 2010

(11) BROWN S : excess mortality of schizophrenia : a meta analysis. Brit J Psychiatry 1997.

Fiche 2 (DGS) : Principales données descriptives de la population enfants et adolescents

Santé mentale des enfants et des adolescents

Selon le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008, la santé mentale comporte trois dimensions :

la santé mentale positive qui recouvre l'épanouissement personnel,

la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles,

les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants.

Chacune de ses dimensions appelle des méthodes de mesure différentes, ancrées dans des modèles théoriques contrastés.

L’estimation des besoins requiert de disposer de différentes sources de données et s’exprime

La prévalence des troubles mentaux et du handicap psychique reste complexe à déterminer.

La plupart des estimations reposent sur des données d’études internationales.

Par ailleurs, on compte environ 600 décès par suicide par an avant l’âge de 25 ans. Le suicide constitue la deuxième cause de mortalité chez les 15/24 ans.

Dans l’enquête Baromètre santé 2005, 5,5% des personnes interrogées ont déclaré avoir eu des pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois. Comme pour les tentatives de suicide, le taux est particulièrement élevé chez les jeunes femmes : 11,4% chez les jeunes filles de 15 à 19 ans.

A partir des données du PMSI-MCO 2004-2007, environ 430 hospitalisations pour tentatives de suicide ont lieu pour 10 000 adolescentes de 15-19 ans, c’est le taux le plus élevé de toutes les tranches d’âge.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), pour les 15-44 ans, la dépression toutes formes confondues, est la seconde cause d’années de vie en bonne santé perdues, alors que moins du quart des personnes bénéficie d’une prise en charge effective.

L’incidence des affections psychiatriques est encore plus complexe à déterminer que leur prévalence, dans les deux cas, la pédopsychiatrie se caractérise par des délais nécessaires à un diagnostic stabilisé, en particulier dans la petite enfance et à l’adolescence (CESE 2010).

Cette complexité relève également de l’utilisation de différentes classifications des affections psychiatriques, développées à partir de modèles théoriques distincts, et elles-mêmes en évolution (CFTMEA, DSM).

En effet, les études épidémiologiques s’appuient sur l’une ou plusieurs de ces classifications pour le recueil des données. Toutefois, actuellement, en France, il n’existe pas d’enquête épidémiologique de grande ampleur en santé mentale chez les enfants et adolescents. Chez les enfants, seules deux enquêtes ponctuelles ont été réalisées dans des écoles primaires, la première en 1994 dans la ville de Chartres (1) et la deuxième en 2004 en région PACA (Pr Kovess, Fondation MGEN). L’étude de Chartres auprès d’enfants en école primaire a estimé la prévalence des troubles mentaux à 12,4% répartis en 5,9% pour les troubles émotionnels et 6,5% pour les troubles du comportement.

L’enquête PACA propose une méthode de mesure s’appuyant sur un recueil auprès des enfants, parents et enseignants. L’enquête a montré une fréquence des troubles mentaux chez les enfants âgés de 6 à 11 ans, de 7,6% à 25,4% selon la source d’information (parents, enseignants, enfants), dont 5,3% étaient suffisamment sévères pour nécessiter des soins spécialisés.

Enfin, la prévalence du handicap psychique dans la population des enfants et adolescents n’est pas connue.

Les enquêtes sous forme de questionnaire téléphonique ou auto-questionnaire recensent des prévalences de symptômes et de ressentis en population, qui permettent d’appréhender des évolutions au cours du temps de la santé mentale, selon la définition de l’OMS, avec un accent sur la perspective de l’épanouissement personnel et de la détresse psychologique ressentie.

Le baromètre santé produit et diffusé par l’INPES, en partenariat avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, le Haut Comité de la santé publique (HCSP), la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) illustre cette approche

C’est une enquête qui porte sur les connaissances, attitudes et comportement en matière de santé des personnes résidant en France, dont les jeunes de 12 à 19 ans. Sa répétition dans le temps permet de suivre les évolutions pour chaque thématique. Les analyses portent notamment sur la qualité de vie mais aussi les violences subies ou la dépression, et certains des déterminants socio-environnementaux de la santé mentale des enfants et adolescents. Cette enquête montre que le recours aux soins est plus faible chez l'adolescent :

En 2005 et 2010, environ 7,0 % des Français interrogés de 15 – 19 ans auraient souffert d’un épisode dépressif caractérisé (EDC) au cours des douze derniers mois ; les femmes étant deux fois plus concernées par ce problème.

La proportion des 15-24 ayant eu un EDC qui ont eu recours aux soins pour raison de santé mentale au cours des 12 derniers mois, est de 25%, contre 38 % pour tous les âges confondus.

En 2002, le rapport « Santé des jeunes. Orientations et actions à promouvoir en 2002 » (Pommereau 2002), indiquait que la prévalence de la souffrance psychique et des troubles mentaux dans la population scolarisée n’est pas connue.

Les données issues des services sanitaires et médico-sociaux

Ces données donnent des indications sur la demande exprimée au regard de l’offre de services, notamment au regard de délais d’attente ou de la répartition des diagnostics/handicaps. Ces données fournissent une estimation très approximative de la prévalence, qui peut être sous estimée du fait de la stigmatisation, ou au contraire, surestimée du fait de bénéfices associés à la reconnaissance d’un trouble(2,3).

Dans le champ sanitaire :

Pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, le rapport du CESE rappelle des difficultés spécifiques à ce public, notamment, l’importance des listes et durées d’attentes de plusieurs semaines ou mois au CMP, lorsqu’un enfant est repéré pour de potentiels troubles mentaux et que les parents font une demande de consultation spécialisée(4).

Dans le champ du handicap psychique :

L’enquête « trajectoire des enfants passés en CDES » de 2005 indique que 16% des enfants de cette étude sont concernés par des pathologies psychiatriques et 12% présentent des retards mentaux sans diagnostic précis (5).

Le système d’information partagée pour l’autonomie des personnes handicapées (sipaPH) est un outil dit « décisionnel » qui mettra à disposition de différents acteurs, dont les ARS et les Conseils Généraux, des données de pilotage et de suivi de la politique du handicap sous forme d’indicateurs et de tableaux de bord. La CNSA a par ailleurs engagé des travaux relatifs au suivi de l’effectivité des décisions notamment en ce qui concerne les orientations vers les ESMS.

La connaissance de la répartition des diagnostics sur les territoires passe par un recueil homogène du sanitaire au médico-social et au-delà, comme initié dans le modèle de rapport d’activité des CMPP développé à titre expérimental en Ile de France, qui permet de totaliser l’activité CMPP avec celle des CMP, à partir d’un recueil des diagnostics convertible en CIM10 (6).

La mesure des déterminants de santé mentale en population

L’étude des besoins en population qui permettrait d’infléchir la morbidité requiert une évaluation de des déterminants de santé, afin de répartir les interventions de prévention et promotion de la santé en réponse aux besoins des territoires. Il s’agit d’informer une démarche proactive et prospective, mais aussi, de répartir la réponse de prise en charge sur les sites où se concentrent des populations vulnérables.

La question des inégalités sociales de santé, en tant que déterminant de santé mentale, se décline notamment sur les publics précaires. En pédopsychiatrie, ces populations vulnérables sont plus denses dans les publics de l’Aide Sociale à l’Enfance, la Protection judiciaire de la jeunesse, les établissements scolaires pour élèves en difficulté, les services pour enfants et adolescents handicapés.

En partenariat avec la Direction de la protection judiciaire de la jeunesse, la DGS soutient une étude de la prévalence des troubles psychopathologiques chez les mineurs suivis par l’Aide sociale à l’enfance (ASE) ou par la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Une pré-enquête de faisabilité a été réalisée en 2008/2009. L’étude elle-même sera menée en 2011.

L’enquête SAME Santé mentale des jeunes en insertion relevant du régime général de la sécurité sociale (16-25 ans/ les jeunes des Missions Locales sont 4 fois plus à risque de tentative de suicide que les jeunes actifs) ou l’enquête SAMENTA sur les personnes sans domicile fixe dont 22% vivent avec des enfants, indiquent qu’il est possible d’évaluer les troubles de santé mentale auprès de certains publics vulnérables.

Le diagnostic de la situation en termes d’appréciation des déterminants de santé mentale (mesure de ces déterminants, actions mises en places pour les influencer) impliquerait donc une synthèse intersectorielle. Au niveau local, une telle synthèse pourrait intégrer par exemple, les cartographies des signalements d’enfants en danger, ou de précarité comme l’illustre les travaux de l’observatoire des Zones Urbaines Sensibles (7).

BIBLIOGRAPHIE :

Fombonne E. The Chartres Study: I. Prevalence of psychiatric disorders among French school-age children. Br J Psychiatry 1994;164(1):69-79

2 La perception des problèmes de santé mentale : les résultats d’une enquête sur neuf sites, DREES, Etudes et Résultats, N° 116 • mai 2001

3 Etudes et Résultats DREES n° 533, novembre 2006.

4« La pédopsychiarie : prévention et prise en charge » Conseil Economique, Social et Environnemental, Paris 24/02/2010

5 Etudes et Résultats DREES n° 467 février 2006

http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er467/er467.pdf

6 : http://ile-de-france.sante.gouv.fr/personnes-handicapees/enquete-sur-les-cmpp-bapu-de-la-region-ile.html

7 Les disparités sociales et territoriales de santé dans les quartiers sensibles, ONZUS, mai 2009

Fiche 3 (CNSA/DGCS) : Le handicap d’origine psychique : données disponibles et données manquantes

La loi du 11 février 2005 a permis la reconnaissance du handicap d’origine psychique.

La définition du handicap promue par la loi 2005-102 met en avant la dimension environnementale du handicap.

Les personnes en situation de handicap d’origine psychique sont un public particulièrement difficiles à cerner du fait de plusieurs facteurs

faiblesse des enquêtes en population générale qui nécessitent de faire appel à des enquêtes déclaratives, sachant que celles-ci s’avèrent peu solides en matière de délimitation d’une situation de handicap liée aux troubles psychiques, du fait, notamment dans le cadre des troubles psychiques et de ses conséquences, de la difficulté ou du refus des personnes à déclarer ce type de troubles et à le décrire en l’assignant à une catégorie de maladies

population hétérogène : de nombreuses origines pour l’altération des fonctions psychiques

difficulté à évaluer les besoins des personnes en situation de handicap d’origine psychique : participation de la psychiatrie nécessaire

la non demande, par définition non mesurable, est importante

C’est pourquoi plusieurs sources d’information doivent être mobilisées et croisées pour identifier le contour de la population visée par la problématique du handicap d’origine psychique tout en tenant compte des contraintes liées au manque de disponibilité des données.

Les données disponibles sur l’AAH

Sources :

Etudes et résultats n° 687 avril 2009, La réponse à la première demande d’AAH

Téléchargeable à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er687.pdf

Etudes et résultats n° 640 juin 2008, Les demandeurs de l’AAH, Une population souvent éloignée du marché du travail

Téléchargeable à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er640.pdf

Entre juillet 2005 et juin 200, au niveau national, 22% des primo demandeurs d’une AAH sont atteints d’une déficience du psychisme.

Sur la même période, au niveau national, 25% de l’ensemble des demandeurs de l’AAH ont pour déficience principale une déficience du psychisme.

Les données disponibles auprès des MDPH

Au niveau local, les MDPH sont susceptibles de fournir des informations.

Les conditions nécessaires :

une participation de l’ensemble des acteurs concernés (établissements et services sociaux et médico-sociaux, équipes hospitalières, médecins généralistes ou spécialistes…) aux travaux d’évaluation multidimensionnelle de la situation des personnes

la « géva compatibilité » des outils d’évaluation utilisés par les différents acteurs

la qualité des certificats médicaux accompagnant les dossiers remis aux MDPH.

Les données disponibles en ESMS

Sources :

Etudes et résultats n°641 juin 2008

Les établissements pour adultes handicapés : des capacités d’accueil en hausse

Résultats provisoires de l’enquête ES 2006

Téléchargeable à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er641.pdf

En 2006, dans tous les types d’établissements médico-sociaux, quel que soient leur catégorie juridique et leur agrément, la majorité des personnes accueillies souffre principalement d’une déficience intellectuelle. Les personnes avec une déficience du psychisme sont également très présentes voire plus présentes qu’en 2001, alors que la proportion de déficients intellectuels a diminué.

Exemples : pour 71 % des personnes ayant une activité en ESAT fin décembre 2006, la déficience principale déclarée par l’établissement est une déficience intellectuelle ; pour 19 %, la déficience principale déclarée est celle du psychisme.

Ces pourcentages étaient respectivement de 78 % et 14 % au 31 décembre 2001.

Dans les établissements centrés sur l’hébergement, 62 % des personnes sont déclarées comme souffrant principalement d’une déficience intellectuelle et 16 % d’une déficience psychique, soit plus de 30 000 personnes.

Ces pourcentages étaient respectivement de 69 % et 13 % en 2001.

Les données disponibles en ESMS spécialisés

Sources : DREES

2146 places de SAMSAH spécialisé handicap psychique installées sur 6098 places de SAMSAH installées (mars 2011).

4264 places de MAS-FAM spécialisés handicap psychique installées (2588 de FAM et 1676 de MAS) sur 42 762 places de MAS – FAM installées (mars 2011).

Le suivi des orientations et listes d’attente ne permet pas à ce jour d’identifier la demande complémentaire.

Les données disponibles dans les dispositifs d’hébergement social

Sources :

Etudes et résultats n°738 septembre 2010

Les établissements accueillant des adultes et des familles en difficulté sociale

Premiers résultats de l’enquête ES 2008

Téléchargeable à l’adresse http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er738.pdf

Deux tiers des maisons relais s’adressent à des publics prioritaires.

Leur activité se focalise sur des personnes dont les risques d’isolement et les difficultés de socialisation sont très importants : personnes sortant d’établissement psychiatrique ou souffrant de troubles psychiques (52 % des établissements, en particulier les résidences accueil), personnes confrontées à l’alcoolisme, aux toxicomanies ou à d’autres dépendances (45 %), personnes souffrant de troubles du comportement (38 %) ou de pathologies lourdes et invalidantes (26 %).

Les données disponibles pour les personnes sans domicile fixe

Sources :

La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Ile de France, Premiers résultats - Rapport final - Janvier 2010, Sous la direction d’Anne Laporte (Observatoire du Samusocial de Paris) et de Pierre Chauvin (Inserm)

En Ile de France, parmi la population sans logement personnel, la présence d’au moins un trouble psychiatrique sévère concerne selon les cliniciens 31,5 % des personnes. Les troubles psychiatriques sévères concernent plus d’un tiers des personnes rencontrées dans le dispositif d’urgence (34,1 %) et dans les hôtels sociaux (35,2 %) et plus d’un quart (26,5 %) des personnes rencontrées dans le dispositif d’insertion.

Fiche 4 (DGCS/CNSA) : L’évaluation de la situation et des besoins des personnes avec un handicap d’origine psychique : une démarche multidimensionnelle de l’ensemble des acteurs

La loi de 2005 place l’évaluation de la situation et des besoins des personnes en situation de handicap comme préalable à l’élaboration d’un ensemble de réponses coordonnées et personnalisées.

La notion de handicap psychique – qu’on devrait plutôt nommer handicap d’origine psychique – renvoie

d’une part à la définition générale du handicap portée par cette même loi, c'est à dire les limitations d’activités et restrictions de participation vécues par une personne dans son environnement en raison d’un trouble de santé substantiel et durable, quel qu’il soit,

et d’autre part à l’origine de cette situation qui réside dans une pathologie psychique en général sévère et chronique.

Concernant les handicaps d’origine psychique, l’évaluation des besoins de ces personnes se heurte à des difficultés spécifiques liées aux particularités de leurs troubles. Par ailleurs la compensation telle que définie par la loi, doit s’appliquer aussi à cette population mais dans une articulation complexe avec la dimension des soins et avec la variabilité habituelle des troubles.

En effet, on a affaire ici à une catégorie de pathologies chroniques ayant très habituellement un retentissement sur l’autonomie et la participation de la personne. Loin de la vision classique de «séquelles» plus ou moins définitives et sans action possible, c’est à une vision plus interactive du handicap, plus dynamique, plus mobilisable qu’il faut faire appel.

Les divers travaux menés par la CNSA montrent que les différentes dimensions de la situation sont très intriquées et que, si les soins améliorent la vie sociale de la personne, l’accompagnement social de celle-ci contribue également à améliorer ou maintenir son état de santé.

Si l’on veut éviter désinsertion, isolement, hospitalisations répétées ou prolongées, aux personnes atteintes des pathologies psychiatriques les plus sévères et les plus durables, il faut assurer la continuité à la fois des soins et d’un accompagnement adaptés à la situation et aux besoins de chaque personne.

Une telle coopération repose sur un « diagnostic partagé » de la situation individuelle.

Les enseignements des expérimentations :

■ L’évaluation de « premier niveau » : relations entre les soignants et les équipes pluridisciplinaires des MDPH.

Recherche documentaire :

Le CEDIAS a mené en 2008 pour le compte de la CNSA une recherche documentaire portant à la fois sur l’évolution historique de la notion de handicap psychique et sur les outils utilisés dans les différents pays pour évaluer ces situations.

Trente-deux outils d’évaluation ont ainsi été analysés afin de répertorier les dimensions explorées par ces outils et les méthodes d’évaluation qu’ils proposaient.

Recherche-action :

Le CEDIAS a ensuite conduit un travail de terrain dans quinze départements associant une équipe pluridisciplinaire de la MDPH et une équipe de santé mentale de chaque territoire départemental.

Cinq grands résultats et conclusions on pu être tirés de cette recherche-action.

Le projet de vie : libre expression par la personne concernée de ses attentes et besoins, c’est une notion installée par la loi de 2005, qui demande un temps de maturation, les personnes concernées ne percevant généralement pas d’emblée l’intérêt de cette démarche. Elle apparait aujourd’hui dans le formulaire de demande adressé à la MDPH. En pratique, c’est un processus essentiel qui s’inscrit aussi dans le temps des échanges afin de permettre aux personnes concernées de comprendre ce que signifie l’évaluation de leur situation, ce qu’est le plan personnalisé de compensation en construction et quelle est la place que les personnes entendent occuper dans la stratégie globale d’intervention qui se met en place, au-delà de la seule réponse administrative à une demande de prestation. Il convient donc de prendre en compte le temps nécessaire à la maturation du projet de vie qui se construit dans l’interaction entre la personne, les proches et les professionnels et évolue souvent à partir des mises en situation proposées (de travail, de logement, d’accompagnement, etc.).

La pertinence d’une évaluation globale, quel que soit l’outil utilisé, repose sur le « triptyque des expertises » : celle des personnes, celle de l’entourage, celle des professionnels. C’est sans doute, le résultat le plus solide, validé par les quinze terrains. Ces trois expertises nécessaires mais chacune insuffisante, en tension, influent les unes sur les autres dans le processus d’évaluation globale :

tout d’abord l’expertise de la personne elle-même qui, seule, peut exprimer le rapport qu’elle entretient à l’existence et au monde social ; sans la prise en compte de cette perception singulière, il est très difficile de mettre en place une stratégie globale d’intervention plus large qu’une simple intervention thérapeutique et médicamenteuse, dont on sait qu’elle ne suffit pas à assurer l’insertion socioprofessionnelle de la personne ;

ensuite celle des proches (la famille, les amis, ceux qui participent à la vie quotidienne des personnes présentant des troubles psychiques) ; seuls les proches peuvent fournir les informations concernant les situations à risques, les comportements à éviter, les fonctionnements en situation sociale, les signes précurseurs des phases de la maladie, etc.

enfin, l’expertise des professionnels impliqués dans l’accompagnement de la personne (psychiatre, soignant, enseignant référent, SESSAD/SAVS/SAMSAH, tuteur, ES, AEMO, AS, etc.) permet de donner du sens à un certain nombre d’informations et d’observations collectées.

L’évaluation globale est un processus interactif qui s’inscrit dans le temps et une dynamique relationnelle. Elle ne doit pas se réduite à une photographie, un instantané d’une situation, mais se comprend comme un processus dynamique qui s’étend sur une certaine durée pour évaluer les besoins, prendre en compte les attentes et les laisser « maturer », c’est-à-dire prendre forme au regard de la situation en cours d’évaluation. De plus, le parcours de vie d’une personne souffrant de troubles psychiques suppose, dès lors qu’il y a intention d’aides et/ou de soins, une succession de temps d’évaluation dans la trajectoire de vie.

Le poids majeur des environnements et la nécessité de faire des expériences de vie (de logement, de scolarité, de travail). Il est nécessaire de tenir compte en permanence de l’impact de soutiens familiaux ou sanitaires importants, et par conséquent de changements dans l’environnement. En effet, les capacités de la personne peuvent être sur ou sous-évaluées dans la mesure où les soutiens familiaux ou professionnels peuvent, pour certaines situations, venir masquer les difficultés ou, au contraire, ne pas mobiliser certaines capacités existantes. Une des préconisations fortes de la recherche-action est la nécessité d’être accompagné dans le parcours de vie de façon soutenue au moment des changements, avec une souplesse de l’adaptation du plan personnalisé de compensation (services d’accompagnement, référent de parcours).

Une évaluation globale qui s’inscrit dans un partenariat étroit avec les ressources sanitaires et sociales du territoire, même si celles-ci sont hors du champ de la compensation stricto sensu. Ceci suppose une réorganisation des réponses sanitaires et médicosociales en termes de logique de services, voire de plate-forme de services et non plus en termes d’établissements.

■ L’évaluation de « deuxième niveau » : une expertise du handicap psychique

Expérimentation d’équipes spécialisées pour l’évaluation du handicap psychique (ESEHP)

Cette expérimentation, conduite par le réseau GALAXIE a été réalisée dans six départements avec le soutien de la CNSA. Le réseau GALAXIE initialement construit à partir d’une dizaine de structures développant des actions spécifiques pour l’insertion professionnelle des personnes fragilisées par des troubles psychiques, s’est structuré en association loi 1901 en 2004, qui compte aujourd’hui près de vingt-cinq membres.

Pendant dix-huit mois le concept d’ESEHP (Équipes spécialisées pour l’évaluation du handicap psychique) visait à apporter aux MDPH un appui dans leur mission d’évaluation du handicap psychique et de détermination des besoins à compensation qui en découlent. La constitution de ces équipes spécialisées permettait ainsi de disposer de compétences « médicales » (médecins, psychologues), « sociales » (professionnels titulaires d’un diplôme de travail social) et « travail » (Conseillers emploi ou insertion professionnelle). La notion « d’équipe » devait permettre la mobilisation des ressources, nécessaires à la démarche, déjà existantes dans l’environnement de la personne. C’est ce qui a donc conduit à donner priorité à l’activation de partenariats (sanitaires, sociaux, entreprises) pour coproduire l’évaluation et, seulement à défaut, l’activation de moyens internes propres.

Les MDPH ont dans ce cadre orienté sur les ESEHP des situations de handicap psychique identifiées comme complexes, qu’elles avaient des difficultés à traiter à partir de leurs propres moyens et outils. Il faut noter que huit situations sur dix portaient sur des demandes d’orientation professionnelle ce qui témoigne du poids de la valeur travail pour ces publics et la complexité d’apprécier l’employabilité. Quatre situations sur dix faisaient apparaître un besoin de soins psychiques non couvert, facteur péjoratif dans une démarche d’insertion. Près de la moitié des situations rencontrées faisaient état de durée d’inactivité de cinq ans et plus, ce qui illustre l’impérieuse nécessité d’une meilleure (et surtout plus précoce) articulation entre les dispositifs de soin et de réinsertion.

Les interventions des ESEHP ont été très individualisées, tant dans leur nature que dans la temporalité. Le parcours des personnes pendant cette phase d’évaluation a confirmé les enseignements de l’expérimentation du CEDIAS (cf supra) montrant que les attentes de la personne évoluent notamment à l’occasion des mises en situation, ce qui milite pour des formules « d’accompagnement évaluatif » laissant à la personne comme aux professionnels des temps d’observation et de compréhension active de la situation.

Le besoin pour les MDPH d’un appui spécifique pour l’appréciation de certaines situations de handicap psychique est avéré. Dans le cadre de leur mission « généraliste » d’évaluation, de détermination des besoins à compensation et d’orientation des personnes handicapées, les MDPH ne sont pas, seules, en mesure d’apprécier de manière dynamique les interactions des facteurs personnels de santé et des déterminants environnementaux, constitutives du handicap.

Enfin, il est essentiel d’accompagner les décisions, orientations et préconisations faites par les MDPH afin d’éviter les discontinuités de trajectoires inhérentes aux pathologies mentales et aux handicaps qui en découlent.

L’évaluation des besoins de compensation : une démarche nécessairement partagée par la MDPH et l’ensemble des acteurs de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale

L’évaluation globale ne peut partir que du projet de vie de la personne et/ou des besoins qu’elle exprime. Mais cette démarche à laquelle incite la loi s’inscrit dans une procédure d’accès à des droits spécifiques nécessitant de remplir un dossier relatif à un mode de compensation qui doit être explicitement demandé par la personne. Or on sait combien les personnes troubles psychiques sont fréquemment dans une non-demande de soins ou d’aide, quand ce n’est pas véritablement une anosognosie. L’accès à la MDPH est donc déjà une étape en soi, pour laquelle les personnes doivent fréquemment être accompagnées et étayées par leur entourage et les professionnels notamment du secteur sanitaire.

L’évaluation globale ne peut se limiter à vérifier les critères d’éligibilité à telle ou telle prestation décidée par la CDAPH. Elle doit conduire à la définition de modes de réponses articulés et modulés en fonction de chaque situation, associant parcours de soin et parcours de vie, dans l’objectif de soins soutenant la participation de la personne à tous les domaines de vie, l’insertion sociale étant elle-même facteur de continuité des soins , les deux contribuant à la prévention des situations de crise.

L’équipe pluridisciplinaire de la MDPH s’appuie sur un outil, réglementaire depuis 2008, support de l’évaluation multidimensionnelle et pluridisciplinaire de la situation et des besoins de la personne, le GEVA (guide d’évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées).

Outil de mise en commun des données issues de l’évaluation, il nécessite le recueil, par l’équipe pluridisciplinaire, de divers types de renseignements pour évaluer rapidement et efficacement la situation d’une personne, puis élaborer un plan personnalisé de compensation et proposer des décisions à la CDAPH.

Or les équipes pluridisciplinaires des MDPH ne peuvent pas avoir un contact approfondi avec tous les demandeurs. Ce n’est pas uniquement une question de moyens, c’est aussi lié au risque intrusif et de redondance des évaluations : quand les personnes sont déjà bien connues d’un dispositif de soin et/ou de suivi social, il n’est pas utile de réitérer des investigations déjà conduites.

Pour rassembler toutes les informations pertinentes déjà existantes et construire une évaluation appropriée, ni trop superficielle, ni trop détaillée, les équipes pluridisciplinaires examinent en premier lieu les données issues du certificat médical, mais aussi quand elles en disposent, celles émanant des comptes rendus médicaux et paramédicaux, et d’autres documents joints en appui.

Les informations à considérer comme pertinentes découlent de la définition du handicap : outre la pathologie, qui informe en partie sur le pronostic et l’évolutivité de la situation, ce sont ses retentissements dans la vie quotidienne de la personne, ainsi que les interactions avec l’environnement dans lequel elle vit qui vont devoir être précisés et analysés.

De plus, l’équipe pluridisciplinaire et la CDAPH doivent pouvoir apprécier si les critères d’éligibilité aux différentes prestations sont remplis : les difficultés dans la capacité à effectuer les actes de la vie quotidienne et les limitations dans leur réalisation effective dans l’environnement de vie de la personne sont des critères centraux, que ce soit pour permettre l’accès à la PCH ou déterminer le taux d’incapacité.

S’agissant de personnes suivies par une équipe de santé mentale, certains des professionnels participant à leur suivi sont mieux placés que le médecin pour décrire les retentissements de l’état de santé de la personne au quotidien. L’équipe soignante peut tout à fait se mettre en rapport avec l’équipe pluridisciplinaire pour définir les éléments qu’il sera pertinent de lui transmettre, afin que cette dernière puisse construire un plan personnalisé de compensation adapté à la situation de la personne et éventuellement de nature, en retour, à consolider par un soutien approprié, son accès aux soins. Ce processus est par essence itératif, la situation de handicap psychique pouvant être décrite comme variable, voire « oscillante », des réévaluations plus ou moins fréquentes selon l’évolution s’avèrent indispensables.

L’articulation des besoins individuels et des besoins collectifs à l’échelle du territoire :

Pour que les besoins identifiés dans le cadre de l’évaluation trouvent une réponse pertinente à l’échelon des territoires, il est nécessaire que l’évaluation de la situation et des besoins individuels des personnes puisse trouver une traduction en termes d’orientations pour les différents niveaux d’action sociale, médico-sociale et sanitaire (schémas départementaux, SROMS, PRIAC, SROS, PRS, plans nationaux de santé publique et notamment en matière de santé mentale, etc.). Pour le handicap psychique, les changements attendus doivent permettre de recourir, en fonction de la variation des besoins et attentes, à une palette variée :

d’hébergements, y compris des foyers d’hébergement, même si la personne n’exerce pas d’activité professionnelle ou est en hôpital de jour, permettant un véritable choix du lieu de vie

d’accompagnements : par exemple, moduler l’intensité du suivi SAVS/SAMSAH en fonction des phases de la maladie

d’activités, professionnelles ou non, passant par exemple d’un accueil de jour à un ESAT associé à un SAVS…

de soins, en adéquation avec les besoins thérapeutiques déterminés par les équipes sanitaires

dans la fluidité et la continuité des parcours institutionnels, en collaboration entre les différents acteurs du social, du médico-social et les différentes modalités du soin en psychiatrie.

La traduction collective, au niveau des territoires, des besoins identifiés, ne sera possible que si le recueil des données pertinentes est construit en cohérence entre les acteurs.

Dans ce cadre, la construction d’un système d’information partagée pour l’autonomie des personnes handicapées, SIPaPH s’appuie sur un ensemble de données cohérent, issu en partie des MDPH, et basé sur des nomenclatures réglementaires, les nomenclatures du GEVA constituant le langage commun concernant les caractéristiques des personnes en situation de handicap ayant recours au dispositif.

Fiche 5 (DREES) : Prises en charge réalisées par les établissements de santé en psychiatrie en 2009

Sources : DREES, SAE 2009 - DREES, RAPSY 2008

a- Les établissements de santé : une offre majoritairement publique et spécialisée

Parmi les 600 établissements de santé assurant une prise en charge hospitalière en psychiatrie, près de la moitié sont des établissements publics. Ils représentent les deux tiers de l’ensemble des lits et places de prise en charge à temps complet et les quatre cinquièmes des places d’hospitalisation partielle de jour et de nuit. L’autre moitié se répartit à parts égales entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées, ces dernières ayant essentiellement une activité d’hospitalisation à temps plein. Parmi les établissements privés à but non lucratif, 60 % participent au service public hospitalier.

Près de deux tiers des établissements ayant une activité de psychiatrie sont mono-disciplinaires, c'est-à-dire autorisés uniquement dans cette discipline. Les établissements privés à but lucratif sont quasiment exclusivement spécialisés en psychiatrie. Les établissements pluridisciplinaires sont, en revanche, en grande majorité des établissements publics.

L’offre de soins en psychiatrie infanto-juvénile est presque exclusivement le fait des établissements publics et privés à but non lucratif.

b- Les différentes formes d’activité en psychiatrie générale et infanto-juvénile

Les patients des services de psychiatrie en établissement de santé peuvent être pris en charge à temps complet, temps partiel ou en ambulatoire (cf. annexe). Au sein de chacun de ces 3 natures de prise en charge, sont distinguées plusieurs formes d’activité.

Les patients de psychiatrie générale : une majorité vue en ambulatoire, des prises en charge réalisées essentiellement à temps plein sinon

Plus de 80% des patients vus au moins une fois dans l’année sont pris en charge en ambulatoire et près de 70% sont exclusivement pris en charge ainsi. Si une grande majorité de ces prises en charge ambulatoires est réalisée dans les centres médico-psychologiques (CMP) ou lieux de consultations externes, un peu plus de 20% des actes ont lieu en dehors : à domicile ou en institution substitutive au domicile (13%), en établissement social ou médico-social (4%) et en unité d’hospitalisation somatique (6%).

Moins de 10% des patients de psychiatrie générale vus dans l’année sont pris en charge à temps partiel, un même patient pouvant être prise en charge sous une autre forme d’activité dans l’année. Les journées de prise en charge à temps partiel représentent 12% des journées de temps complet et partiel (voir tableau). A temps partiel, l’hospitalisation de jour est la forme d’activité à la plus utilisée.

Parmi les prises en charge à temps complet, l’hospitalisation à temps plein est extrêmement majoritaire : elle représente 90% de l’activité mesurée en nombre de journées et des capacités. Viennent ensuite, par ordre décroissant d’importance en part d’activité à temps complet, le placement familial thérapeutique, l’accueil en centre de postcure, l’accueil en appartement thérapeutique, l’hospitalisation à domicile et l’accueil en centre de crise. Un quart des patients est pris en charge à temps complet au moins une fois dans l’année.

Les patients de psychiatrie infanto-juvénile pris en charge exclusivement en ambulatoire ou hospitalisés de jour.

Seuls 3% des patients de psychiatrie infanto-juvénile sont pris en charge au moins une fois à temps complet dans l’année et 86% des patients sont pris en charge exclusivement en ambulatoire. Ces prises en charge en ambulatoire ont essentiellement lieu dans les CMP ou unité de consultations externes des établissements de santé (94% des actes). En psychiatrie infanto-juvénile, les prises en charge à temps partiel occupent une place plus importante qu’en psychiatrie générale. En effet, hors prise en charge ambulatoire, l’hôpital de jour est la forme d’activité la plus importante en nombre de journées de prises en charge.

Tableau – Capacités au 31 décembre et activité de l’année 2009 en psychiatrie

Attention : ces résultats sur l’année 2009 sont encore provisoires et ne peuvent être utilisés en l’état pour regarder des évolutions avec les années précédentes.

Source : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires.

Annexe - Les prises en charge en psychiatrie en établissements de santé

Trois grandes natures de prise en charge sont distinguées en psychiatrie : les prises en charge à temps complet, à temps partiel et en ambulatoire. Au sein de chacune de ces natures de prise en charge sont définies diverses formes d’activité, correspondant souvent au lieu de leur réalisation.

Les prises en charge en ambulatoire

Elles désignent l’accueil et les soins réalisés en centre médico-psychologique (CMP) ainsi que les consultations réalisées dans d’autres lieux, notamment ce qui relève de la psychiatrie de liaison en établissement sanitaire et social.

Le CMP est censé être la structure pivot autour de laquelle s’organisent les actions de prévention, de diagnostics, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile. Ils peuvent comporter des antennes auprès de tout établissement ou service qui nécessite des prestations entrant dans le cadre de la prise en charge de la santé mentale.

Les prises en charge à temps partiel

Il s’agit de prises en charge plus importantes que celles en ambulatoire sans impliquer une prise en charge continue de jour et de nuit. Ces prises en charge sont réalisées dans 4 types de structures.

Les hôpitaux de jour prodiguent des soins polyvalents, individualisés et intensifs au cours de toute ou une partie de la journée.

Les hôpitaux de nuit assurent des prises en charge thérapeutiques de fin de journée et une surveillance médicale de nuit. Ils sont destinés à des patients qui ont acquis une certaine autonomie dans la journée mais qui ont besoin d’être pris en charge la nuit, voire le week end.

Les centres d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) visent à maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe.

Le CATTP est censé se différencier de l’hôpital de jour par une densité moindre des soins, par une activité davantage orientée vers la reprise de l’autonomie et la réadaptation sociale.

En pratique, les professionnels expriment souvent des difficultés à différencier les utilisations de ces deux types de structures. Les informations portant sur l’activité des hôpitaux de jour et des CATTP reposent donc certainement sur des réalités de pratique un peu hétérogènes.

Enfin, les ateliers thérapeutiques ont pour objectif le réentraînement à l'exercice d'une activité professionnelle ou sociale. Ils utilisent des techniques de soins particulières, notamment des groupes ergothérapiques : pratique d’activités artisanales, artistiques ou sportives…

Les prises en charge à temps complet

Les prises en charge à temps complet sont réalisées dans des lieux permettant la surveillance et les soins 24 heures sur 24.

La forme d’activité la plus répandue est l’hospitalisation à temps plein (ou hospitalisation complète) Elle est en principe réservée aux situations aigües et aux malades les plus difficiles, et doit permettre des soins intensifs et permanents autour des patients, mis à distance de leur environnement.

Les centres de postcure sont définis comme des unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins et traitements nécessaires à la réadaptation à une vie autonome.

Les centres de crise sont des unités qui sont des unités destinées à répondre aux situations d'urgence et de détresse aiguës. Elles doivent mettre en place la possibilité d’un accueil 24h sur 24 et de prises en charge intensives et de courte durée.

Les appartements thérapeutiques qui sont des unités de soins, situées en dehors de l’hôpital, mis à disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante, sinon continue, de personnels soignants. Ils sont à visée de réinsertion sociale.

Le placement familial thérapeutique permet le traitement de patients de tous âges, placés dans des familles d'accueil, pour lesquels le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas souhaitable ou possible. Il peut être envisagé à moyen et long terme et généralement proposé en complément avec un autre dispositif de soins.

Les services d'hospitalisation à domicile organisent des soins réguliers, voire quotidien, à domicile, éventuellement associés à des prestations d'entretien nécessitées par l'état de dépendance du patient.

Fiche 6 (DREES) : Évolutions de l’offre et de l’activité en établissements de santé

Sources : DREES, SAE 2001 à 2009 - DREES, RAPSY 2008

TEMPS COMPLET : Des hospitalisations à temps plein en forte diminution depuis 30 ans, peu d’alternatives à temps complet

Depuis une trentaine d’année, les capacités d’accueil et l’activité en hospitalisation à temps plein en psychiatrie ne cessent de diminuer. Cette diminution a toutefois ralenti ces dernières années et le nombre de lits installés s’établit à environ 58 000 en 2009 pour près de 19 millions de journées (voir Graphique 1).

Graphique 1 : Nombre de lits et de journée d’hospitalisations à temps plein de 2001 à 2009

Sources : DREES, SAE 2001 et 2009, données statistiques.

Champ : France entière, hors milieu pénitentiaire

Note : on observe un saut de série entre 2007 et 2008 qui ne modifie pas les tendances, et est dû aux améliorations du recueil de l’information sur la psychiatrie dans la SAE.

Bien que minoritaires par rapport à l’hospitalisation à temps plein, d’autres formes d’activité à temps complet ont été développées par les secteurs de psychiatrie, essentiellement en psychiatrie générale, les enfants et adolescents étant plus souvent pris en charge à temps partiel ou en ambulatoire qu’à temps complet. Ainsi, en 2009, les établissements de santé déclarent disposer de 8 000 lits ou places en placement familial thérapeutique, centres de postcure, appartements thérapeutiques, hospitalisation à domicile et centre de crise et structures d’accueil d’urgence. Dans ces structures, 2,3 millions de journées de prises en charge ont été réalisées, soit 11 % de l’activité à temps complet. Les nombres de places en placement familial thérapeutique, en HAD et en Postcure ont augmenté entre 2003 et 2009 (voir tableau 1). Le nombre de places en appartement thérapeutique a en revanche peu évolué.

Tableau 1 : Nombre de lits ou places de prises en charge à temps complet, autres que l’hospitalisation à temps plein

Secteurs de psychiatrie en 2000	Secteurs de psychiatrie en 2003	Psychiatrie 2008	Dont psychiatrie sectorisée 2008	Psychiatrie 2009	Dont psychiatrie sectorisée 2009
Nombre de lits et places en :
Placement familial thérapeutique	3 300	3 000	3 900	3 700	3 800	3 600
Appartement thérapeutique	1 600	1 200	1 200	1 100	1 200	1 200
PostCure	650	640	1 900	800	1 700	860
Centre de crise (yc centre d'accueil permanent)	760	380	280	260	280	260
HAD	760	800	980	980	990	990

Sources : DREES, Rapports d’activité de secteurs 2000 et 2003.

DREES, SAE 2008 et 2009, données statistiques.

Note : L’écart entre les rapports de secteurs et le recueil des capacités par la SAE sont les places et structures relevant de dispositifs intersectoriels qui sont comptabilisées dans la SAE mais qui ne l’étaient pas dans les rapports de secteurs. Toutefois sur des totaux nationaux, cela modifie assez peu les tendances.

Durée moyenne d’hospitalisation

Sur les 10 dernières années, la durée moyenne d’hospitalisation (nombre de journées rapportées au nombre d’entrées) n’a que peu varié autour de 30 jours.

Part des patients hospitalisés à temps plein depuis plus d’un an

En forte diminution depuis 1991, la proportion de patients hospitalisés depuis plus d’un an dans les secteurs de psychiatrie générale était de 3% de la file active en 2003. Cette proportion est de l’ordre de 1% en 2007, 2008 et 2009. En 2008 et 2009, parmi les patients hospitalisés au moins une fois à temps plein dans l’année, près de 5% le seraient depuis plus d’un an.

« Accessibilité » de d’hospitalisation à temps plein pour les patients :

En 2008, parmi les établissements déclarant disposer de lits d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale ou infanto-juvénile, 22% déclarent toujours pouvoir hospitaliser à temps plein le jour même un patient le nécessitant, 36% souvent, 21% parfois, 8% jamais. En 2003, 1/4 des secteurs de psychiatrie générale déclaraient être toujours en mesure de le faire.

Plus de la moitié des établissements ont été amenés en 2008 à faire prendre en charge certains de leurs patients dans d’autres établissements en raison d’un manque de places ou de délais d’attente trop longs. Parmi eux, les établissements qui ont des lits d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale ou infanto-juvénile, 17% déclarent que cela se produit toujours, 12% souvent, 65% parfois, lorsqu’il s’agit d’un besoin hospitalisation à temps plein.

Quel développement des alternatives aux prises en charge à temps complet ?

Développement des prises en charge à temps partiel, notamment depuis le milieu des années 2000

En 2009, on dénombre 28 000 places pour 5 millions de venues. Un tiers de ces capacités et de cette activité relève de la psychiatrie infanto-juvénile. Le nombre de places d’hospitalisation partielle, i.e. hospitalisation de jour et hospitalisation de nuit, et par conséquent de venues ont eu tendance à augmenter à partir du milieu des années 2000 (Voir graphique 2 et tableau 2) :

+7% de venues entre 2003 et 2009 (+6% entre 2003 et 2007 ; +0.8% entre 2008 et 2009)

+3% de places entre 2003 et 2007 et +1% entre 2008 et 2009

Cette hausse est notamment portée par les établissements privés (à but lucratif ou non), notamment en raison de la modification du régime des autorisations d’hospitalisation à temps partiel en 2003.

Graphique 2 : Nombre de places et de venues d’hospitalisations partielle de 2001 à 2009

Sources : DREES, SAE 2001 et 2009, données statistiques.

Notes : On observe un saut de série entre 2007 et 2008 qui ne modifie pas les tendances, et est dû aux améliorations du recueil de l’information sur la psychiatrie dans la SAE.

Tableau 2 : Nombre de places et venues en hôpital de jour et de nuit

2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Places d'hospitalisation partielle	26 400	26 600	26 400	26 600	26 500	26 700	27 100	28 100	28 400
dont psychiatrie générale	17 700	17 800	17 600	17 700	17 600	17 800	18 000	18 900	19 000
dont psychiatrie infanto-juvénile	8 700	8 800	8 700	8 900	8 900	8 900	9 100	9 300	9 400
Venues en hospitalisation partielle (en milliers)	5 020	4 942	4 863	5 015	5 021	5 086	5 158	5 155	5 201
dont psychiatrie générale	3 517	3 471	3 421	3 506	3 505	3 548	3 639	3 650	3 703
dont psychiatrie infanto-juvénile	1 503	1 471	1 443	1 508	1 516	1 538	1 519	1 505	1 498

Sources : DREES, SAE 2001 et 2009, données statistiques.

Note : On observe un saut de série entre 2007 et 2008 qui ne modifie pas les tendances, et est dû aux améliorations du recueil de l’information sur la psychiatrie dans la SAE.

A ces formes d’hospitalisation, il convient d’ajouter plus de 2 millions de journées de prise en charge dans les 1700 CATTP ou ateliers thérapeutiques en 2009. Le développement des CATTP observé dans les secteurs de psychiatrie entre 2000 et 2003 semble ne pas s’être poursuivi ensuite (voir tableau 3).

Tableau 3 : Nombre de CATTP et ateliers thérapeutiques entre 2000 et 2009

Secteurs de psychiatrie en 2000	Secteurs de psychiatrie en 2003	Psychiatrie 2008	Dont psychiatrie sectorisée 2008	Psychiatrie 2009	Dont psychiatrie sectorisée 2009
Nombre de CATTP et d'ateliers thérapeutiques	1 800	2 000	1 800	1 700	1 700	1 600

Sources : DREES, Rapports d’activité de secteurs 2000 et 2003.

DREES, SAE 2008 et 2009, données statistiques.

Note : L’écart entre les rapports de secteurs et le recueil des capacités par la SAE sont les places et structures relevant de dispositifs intersectoriels qui sont comptabilisées dans la SAE mais qui ne l’étaient pas dans les rapports de secteurs. Toutefois sur des totaux nationaux, cela modifie assez peu les tendances.

Les prises en charge en ambulatoire, par les établissements de santé

Les patients de psychiatrie en établissements de santé sont essentiellement pris en charge en ambulatoire, et notamment dans les 3 800 centres médico-psychologiques (CMP) et unités de consultation du secteur (dont 3700 en psychiatrie sectorisée) en 2009. En effet, les établissements déclarent que près de 70 % des patients reçus au moins une fois dans l’année sont pris en charge exclusivement en ambulatoire.

Le nombre de CMP a légèrement augmenté depuis 2003, où les secteurs de psychiatrie en dénombraient 3600, en dehors des dispositifs intersectoriels formalisés. La proportion de CMP ouverts au moins 5 jours a également augmenté (voir tableau 4). Toutefois, il faut étudier parallèlement l’activité des structures à leur nombre, celui ci ne représentant qu’un nombre de points d’entrée géographiques.

Tableau 4 : Nombre de CMP (et unité de consultations) de 2000 à 2009

Secteurs de psychiatrie en 2000	Secteurs de psychiatrie en 2003	Psychiatrie 2008	Dont psychiatrie sectorisée 2008	Psychiatrie 2009	Dont psychiatrie sectorisée 2009
Nombre de CMP	3 700	3 600	3 800	3 700	3 800	3 700
dont structures ouvertes - de 5 jrs	1 300	1 200	940	940	950	940
dont structures ouvertes au - 5 jrs	2 400	2 400	2 800	2 700	2 900	2 800

Sources : DREES, Rapports d’activité de secteurs 2000 et 2003.

DREES, SAE 2008 et 2009, données statistiques.

Note : L’écart entre les rapports de secteurs et le recueil des capacités par la SAE tient notamment aux places et structures relevant de dispositifs intersectoriels qui sont comptabilisées dans la SAE mais qui ne l’étaient pas dans les rapports de secteurs. Toutefois sur des totaux nationaux, cela modifie assez peu les tendances.

Sur les dernières années, il semblerait que le nombre d’actes réalisés en CMP et unités de consultation du secteur ait continué à fortement augmenter, plus particulièrement à l’intérieur des CMP ou unités de consultations (voir tableau 5). L’évolution a été moins dynamique pour les actes réalisés en dehors des CMP, i.e. à domicile ou institution substitutive au domicile, en établissement social ou médico-social, en unité d’hospitalisation somatique ou encore en milieu médico-éducatif ou scolaire. La part de ces actes réalisés à l’extérieur était de 18% en moyenne en 2009 : elle est plus marquée en psychiatrie générale (22%) et qu’en psychiatrie infanto-juvénile (6%).

Tableau 5 : Nombre d’actes (et unité de consultations), en milliers, de 2007 à 2009

2007	2008	2009
CMP ou unité de consultations	Hors CMP ou unité de consultations	CMP ou unité de consultations	Hors CMP ou unité de consultations	CMP ou unité de consultations	Hors CMP ou unité de consultations
Psychiatrie générale	7 836	2 243	8 880	2 593	9 328	2 695
Psychiatrie infanto-juvénile	3 980	282	4 341	280	4 565	315
Dispositif intersectoriel formalisé	545	292	-	-	-	-
TOTAL	12 362	2 817	13 221	2 873	13 893	3 010

Source : DREES, SAE 2007 à 2009, données statistiques

Délai d’attente pour une premier RDV en structure de prise en charge ambulatoire

Un nouveau patient reçu pour la première fois dans une structure ambulatoire peut être vu par un médecin, un psychologue, un infirmier ou un autre professionnel, selon l’organisation de la structure. 16 % des structures déclarent que ces premières consultations sont toujours réalisées par un médecin et plus de 60% que ce peut être soit un médecin soit un autre professionnel. La moitié des structures déclarent qu’un premier RDV hors urgence avec un médecin peut être obtenu en moins d’un mois et un tiers en plus d’un mois (voir tableau 6). Pour un entretien avec un autre professionnel, 60% des structures déclarent que c’est possible en moins d’un mois, et pour 12% il faut plus d’un mois. Les délais pour obtenir un premier RDV hors urgence semblent un peu plus importants dans les structures ambulatoires de psychiatrie infanto-juvéniles.

Tableau 6 : Délai d’attente minimum pour un premier RDV, hors urgence, dans une structure de prise en charge ambulatoire en 2008

Moins d'une semaine	De 1 à 2 semaines	De 2 semaines à 1 mois	De 1 à 3 mois	3 mois et plus	Non réponse	TOTAL
Consultation avec un médecin	13%	15%	27%	21%	6%	18%	100%
Entretien avec un autre professionnel	34%	17%	12%	8%	4%	25%	100%
Dont structures de prise en charge ambulatoire en psychiatrie générale
Consultation avec un médecin	16,4%	18,4%	27,5%	16,4%	1,1%	20,3%	100%
Entretien avec un autre professionnel	45,9%	16,9%	8,3%	3,2%	0,8%	24,9%	100%
Dont structures de prise en charge ambulatoire en psychiatrie infanto-juvénile
Consultation avec un médecin	6,1%	10,2%	26,2%	28,5%	14,3%	14,6%	100%
Entretien avec un autre professionnel	13,1%	17,3%	19,0%	16,0%	9,0%	25,6%	100%

Source : DREES, RAPSY 2008, données administratives

D’autre part, un quart des structures de prise en charge ambulatoire en psychiatrie générale et plus de la moitié en psychiatrie infanto-juvénile déclarent avoir une liste d’attente pour un premier RDV hors urgence.

Soins et accompagnement hors établissements de santé

Une analyse complète de l’évolution de l’offre des soins et d’accompagnement des personnes souffrant de troubles mentaux devrait également s’appuyer sur l’étude des prises en charges en ville par les psychiatres, les psychologues ainsi que les médecins généralistes pour ce qui concerne les prises en charge en ambulatoire, mais aussi à l’accueil de ces personnes dans les structures sociales et médico-sociales. A cet égard, voir les tableaux 7 et 8 et la fiche « Handicap psychique, données disponibles et données manquantes ».

Tableau 7 : Personnes présentes dans les structures et services pour personnes souffrant d’un handicap en 2000 et 2006

Les données concernent les personnes pour lesquelles une déficience du psychisme a été déclarée en déficience principale.	Pourcentage de personnes souffrant d'une déficience psychique parmi l'ensemble des personnes accueillies	Nombre total de personnes estimé par l'enquête
Au 31/12/2001	Au 31/12/2006	Au 31/12/2001	Au 31/12/2006
Adultes handicapés
Établissement et service d'aide par le travail (ESAT)	14,2	18,9	96 600	109 200
Foyer d'hébergement pour adultes	14,0	15,8	38 200	37 600
Foyer occupationnel ou foyer de vie pour adultes	13,5	16,5	34 100	43 200
Foyer d'accueil polyvalent pour adultes handicapés *	-	17,0	-	4 100
Maison d'accueil spécialisé (MAS)	7,9	10,6	14 000	19 500
Foyer d'accueil médicalisé (FAM)	17,9	20,0	9 000	13 500
Établissement expérimental pour adultes handicapés *	-	27,9	-	4 300
SAVS **	-	21,7	-	25 000
SAMSAH **	-	21,3	-	1 400
Enfants et adolescents handicapés
Service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)	17,8	22,3	24 000	34 400
Institut médico-éducatif (IME) ***	13,1	17,0	71 400	71 400
Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (ITEP)	91,4	94,0	15 400	14 600
Etablissement pour enfants et adolescents polyhandicapés	3,8	2,0	4 400	5 100
Etablissement expérimental pour l'enfance handicapée *	-	17,6	-	800
* Structures non enquêtées en 2001
** Les données sur les services d'accompagnement pour adultes n'étaient pas exploitables en 2001
*** 6 jardins d'enfants spécialisés inclus

Champ : Structures pour personnes handicapées- France métropolitaine et DOM.

Source : Enquêtes DREES, ES2001, ES2006.

Note : dans la nomenclature de l'enquête, les déficiences du psychisme regroupent 4 modalités de réponse :

1- Déficiences intermittentes, "critiques", de la conscience	2- Troubles de la conduite et du comportement

3- Déficiences du psychisme en rapport avec des troubles psychiatriques graves 4-Autres déficiences du psychisme

Tableau 8 : Places agréées dans les structures et services pour personnes handicapées

Pourcentage de places agréées pour accueillir des :
Données au 31/12/2006	Déficients psychiques (y compris troubles de la conduite et du comportement avec ou sans troubles associés)	Déficients intellectuels et déficients psychiques avec ou sans troubles associés	Nombre total de places
Adultes handicapés
Etablissement et service d'aide par le travail (ESAT)	5,3	32,8	107 985
Foyer d'hébergement pour adultes	3,6	30,5	38 526
Foyer occupationnel ou foyer de vie	4,0	34,9	42 944
Foyer d'accueil polyvalent	3,8	32,5	4 151
Maison d'accueil spécialisé (MAS)	2,0	10,7	19 622
Foyer d'accueil médicalisé (FAM)	5,6	20,3	13 622
Etablissement expérimental pour adultes	6,9	22,5	3 994
SAVS	6,6	32,9	24 591
SAMSAH	7,9	18,0	1 675
Enfants et adolescents handicapés
Service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)	12,3	7,1	33 356
Institut médico-éducatif (IME) *	1,1	11,3	70 012
Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (ITEP)	90,1	3,0	14 962
Etablissement pour enfants et adolescents polyhandicapés	0,0	1,5	5 030
Etablissement expérimental pour enfants	0,0	0,0	593
* 6 jardins d'enfants spécialisés inclus

Champ : Structures pour personnes handicapées- France métropolitaine et DOM.

Source : Enquête DREES, ES2006.

Fiche 7 (DREES) : Disparités géographiques en psychiatrie générale, hors milieu pénitentiaire

Sources: DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

DREES, Adeli

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Champ : France métropolitaine

Psychiatrie générale hors milieu pénitentiaire

Habitants de 17 ans et plus

Les prises en charge en psychiatrie se caractérisent par une diversité des organisations, des structures et des modalités de soins et d’accompagnement, que ce soit en établissement de santé ou en ville, sans oublier l’accompagnement réalisé dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Les logiques (historiques et géographiques) d’implantations différentes de ces divers éléments ont impliqué des disparités géographiques de l’organisation des soins et de l’accompagnement en psychiatrie, au-delà des disparités d’équipement et de moyens.

Les cartes ci-après tentent d’illustrer ces disparités.

Toutefois, sont présentées ici des cartes régionales (ou départementales) de l’activité et des capacités en psychiatrie. Or, le choix de la maille géographique étudiée n’est pas neutre et il convient de porter attention aux points suivants :

Le département ou la région ne sont pas forcément des territoires de recours appropriés et donc pas nécessairement des unités d’études complètement satisfaisantes. De plus la bonne maille géographique peut être différente selon la forme d’activité étudiée.

Par exemple, les disparités départementales de densités de psychiatres libéraux apparaissent plus importantes que les disparités entre régions.

Afin de comparer disparités départementales et disparités régionales pour les capacités d’accueil, les cartes départementales au 31 décembre 2008 des capacités en hospitalisation à temps plein d’une part et en hospitalisation partielle d’autre part, sont fournies en annexe.

L’analyse des disparités géographiques de l’activité en ambulatoire devrait idéalement se faire en lien avec celle des prises en charge de la santé mentale par les médecins généralistes, dont la répartition sur le territoire est très différente de celles de spécialistes ainsi qu’avec celle des disparités de densités de psychologues libéraux.

La mobilité des patients entre régions et départements, notamment en île de France n’est pas forcément négligeable. Cette question mériterait d’être approfondie pour toute analyse des disparités géographiques.

Les disparités de densité observées entre territoires ne peuvent donc directement être et systématiquement interprétées en termes d’inégalités d’accès aux soins ou de sur ou sous-dotation.

Remarque : Dans certaines cartes, quelques régions peuvent être dans un quartile dans la carte représentant les capacités et dans le quartile juste inférieur ou juste supérieur pour l’activité. Pour les prises en charge à temps complet ou l’hospitalisation de jour ou de nuit, il s’agit de régions qui se trouvent pour les capacités ou l’activité très proches des bornes. Pour les prises en charge en CATTP ou ateliers thérapeutiques et les prises en charge ambulatoires, l’explication est différente. En effet, dans ces deux cas, les « capacités » sont mesurées en nombre de structures, indépendamment de leurs tailles. Or un nombre de structures représente davantage un nombre de points d’entrée géographiques et est donc plutôt un indicateur de concentration de l’activité observée dans la seconde carte qu’un indicateur de capacités d’accueil.

Les prises en charge à temps complet

Capacités et activité à temps plein

Total national = 55 500 lits, 18,3 millions de journées

Carte 1 : Densités régionales de lits à temps plein en psychiatrie générale

au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
51	90	107	132	147

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 2 : Densités régionales d’activité en hospitalisation à temps plein

en psychiatrie générale, en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
178	293	371	443	478

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Capacités et activité en centre de postcure

Total national = 1 700 lits, 0.5 millions de journées

Carte 3 : Densités régionales de lits en centres de postcure en psychiatrie générale

au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	0	2	4	11

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 4 : Densités régionales d’activité en psychiatrie générale en centre de postcure, en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	0	6	11	39

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Capacités et activité en Placement familial thérapeutique, appartement thérapeutique et hospitalisation à domicile

Total national :	Placement familial thérapeutique = 3 000 places, 0.8 millions de journées

Appartement thérapeutique = 1200 places, 0.3 millions de journées

Hospitalisation à domicile = 700 places, 0.2 millions de journées

Carte 5 : Densités régionales de places en psychiatrie générale au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	0	6	11	39

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 6 : Densités régionales d’activité en psychiatrie générale, en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	9	18	25	132

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Les prises en charge à temps partiel

Capacités et activité en hospitalisation de jour et de nuit

Total national = 18 700 places, 3,7 millions de venues (en équivalent journée)

Carte 7 : Densités régionales de places en hospitalisation partielle en psychiatrie générale

au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
7	26	36	40	84

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 8 : Densités régionales d’activité en hospitalisation partielle

en psychiatrie générale, en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
6	46	63	79	178

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Capacités et activité en CATTP

Total national = 1 100 structures, 1.8 millions de venues (en équivalent journées)

Carte 9 : Densités régionales de structure de type CATTP ou ateliers thérapeutiques

en psychiatrie générale au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	1.6	2	2.5	5

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 10 : Densités régionales d’activité en CATTP ou ateliers thérapeutiques

en psychiatrie générale au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	22	30	42	78

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Les prises en charge en ambulatoire, par les équipes des établissements de santé

Total national = 2 300 CMP ; 9,3 millions d’actes en CMP ou unité de consultations

2,7 millions en dehors du CMP ou unité de consultations

Carte 11 : Densités régionales de CMP ou unité de consultation

en psychiatrie générale au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
2	4	5	6	10

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 12 : Densités régionales d’activité en ambulatoire

en psychiatrie générale au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
110	200	232	264	319

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Densités régionales et départementales de psychiatres libéraux

La densité nationale de psychiatres libéraux est de 10.

Carte 13 : Densités régionales de psychiatres libéraux

Au 1er janvier 2010.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
2	5	7	10	19

Sources : DREES, ADELI, Estimations au 1er janvier 2010

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 14 : Densités départementales de psychiatres libéraux

Au 1er janvier 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	4	6	8	67

Sources : DREES, ADELI, Estimations au 1er janvier 2009

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2008

Densités départementales de capacités d’accueil en établissement social et médico-social, en 2006

Carte 15 :

Annexes

Carte A:

Carte B

Fiche 8 (DREES) : Disparités géographiques en psychiatrie infanto-juvénile

Sources: DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

DREES,Adeli

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Champ : France métropolitaine

Psychiatrie infanto-juvénile

Habitants de moins de 17 ans

Les prises en charge en psychiatrie se caractérisent par une diversité des organisations, des structures et des modalités de soins et d’accompagnement, que ce soit en établissement de santé ou en ville, sans oublier l’accompagnement réalisé dans les établissements sociaux et médico-sociaux. De plus, l’organisation de la prise en charge des patients de moins de 17 ans, la psychiatrie infanto-juvénile, diffère de celle de la psychiatrie générale.

Les logiques (historiques et géographiques) d’implantations différentes de ces divers éléments ont impliqué des disparités géographiques de l’organisation des soins et de l’accompagnement en psychiatrie, au-delà des disparités d’équipement et de moyens.

Les cartes ci-après tentent d’illustrer ces disparités pour la psychiatrie infanto-juvénile (cf. fiche 2A pour la psychiatrie générale).

Toutefois, sont présentées ici des cartes régionales (ou départementales) de l’activité et des capacités en psychiatrie. Or, le choix de la maille géographique étudiée n’est pas neutre et il convient de porter attention aux points suivants :

Le département ou la région ne sont pas forcément des territoires de recours appropriés et donc pas nécessairement des unités d’études complètement satisfaisantes. De plus la bonne maille géographique peut être différente selon la forme d’activité étudiée.

Afin de comparer disparités départementales et disparités régionales pour les capacités d’accueil, les cartes départementales au 31 décembre 2008 des capacités en hospitalisation à temps plein d’une part et en hospitalisation partielle d’autre part, sont fournies en annexe.

L’analyse des disparités géographiques de l’activité en ambulatoire devrait se faire notamment en lien avec celle des prises en charge de la santé mentale par les médecins généralistes.

La mobilité des patients entre régions et départements, notamment en île de France n’est pas forcément négligeable. Cette question mériterait d’être approfondie pour toute analyse des disparités géographiques.

Les disparités de densité observées entre territoires ne peuvent donc directement être et systématiquement interprétées en termes d’inégalités d’accès aux soins ou de sur ou sous-dotation.

Remarque : Dans certaines cartes, quelques régions peuvent être dans un quartile dans la carte représentant les capacités et dans le quartile juste inférieur ou juste supérieur pour l’activité. Pour l’hospitalisation à temps plein ou l’hospitalisation de jour ou de nuit, il s’agit de régions qui se trouvent pour les capacités ou l’activité très proches des bornes. Pour les prises en charge en CATTP ou ateliers thérapeutiques et les prises en charge ambulatoires, l’explication est différente. En effet, dans ces deux cas, les « capacités » sont mesurées en nombre de structures, indépendamment de leurs tailles. Or un nombre de structures représente davantage un nombre de points d’entrée géographiques et est donc plutôt un indicateur de concentration de l’activité observée dans la seconde carte qu’un indicateur de capacités d’accueil.

Capacités et activité à temps plein

Total national = 2 080 lits, 429 000 journées

Carte 1 : Densités régionales de lits à temps plein en psychiatrie infanto-juvénile

au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	10	13	20	42

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 2 : Densités régionales d’activité en hospitalisation à temps plein

en psychiatrie infanto-juvénile, en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	21	28	43	70

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Les prises en charge à temps partiel

Capacités et activité en hospitalisation de jour et de nuit

Total national = 9 300 places, 1,5 millions de venues (en équivalent journée)

Carte 3 : Densités régionales de places en hospitalisation partielle

en psychiatrie infanto-juvénile au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
11	102	125	162	406

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 4 : Densités régionales d’activité en hospitalisation partielle

en psychiatrie infanto-juvénile en 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
12	194	250	326	865

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Capacités et activité en CATTP

Total national = 660 structures, 454 000 venues (en équivalent journées)

Carte 5 : Densités régionales de structure de type CATTP ou ateliers thérapeutiques

en psychiatrie infanto-juvénile au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	2	4	5	13

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 6 : Densités régionales d’activité en CATTP ou ateliers thérapeutiques

en psychiatrie infanto-juvénile au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	16	32	46	108

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Les prises en charge en ambulatoire, par les équipes des établissements de santé

Total national = 1 500 CMP ; 4,6 millions d’actes en CMP ou unité de consultations

315 000 en dehors du CMP ou unité de consultations

Carte 7 : Densités régionales de CMP ou unité de consultation

en psychiatrie infanto-juvénile au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
6	9	12	13	17

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Carte 8 : Densités régionales d’activité en ambulatoire

en psychiatrie infanto-juvénile au 31 décembre 2009.

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
100	237	321	412	467

Sources : DREES, SAE 2009, données statistiques provisoires

INSEE, Estimations de population au 1er janvier 2009

Densités régionales et départementales de pédopsychiatres au 1er janvier 2011

La densité nationale de pédopsychiatres est de 6 pour 100 000 habitants de 0 à 19 ans.

Carte 9 :

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
1	3	5	7	13

Carte 10 :

Minimum	1er quartile	Médiane	3ème quartile	Maximum
0	3	5	8	24

Densités départementales de capacités d’accueil en établissement social et médico-social, en 2006

Carte 11 :

Fiche 9 (DREES) : Les unités de prise en charges spécialisées

Sources: DREES, SAE 2007 à 2009 - DREES, RAPSY 2008

Les Rapports d’activité de psychiatrie ont permis de recueillir des informations sur les unités de soins spécialisées dans certaines prises en charge en 2008. Elles étaient ainsi définies : « Unités de soins dédiées à un groupe de patients défini par l’âge, ou en lien avec un projet de soins physiopathologique ».

Depuis une dizaine année ont été particulièrement développées ce type d’unités de soins, souvent au départ dans le cadre de structures intersectorielles. Si cette évolution a permis de prendre en charge des patients qui ne l’auraient pas été sinon, d’améliorer certainement la prise en charge des patients concernés par ces soins spécifiques, certains acteurs expriment que ce développement peut se faire parfois au détriment du maintien d’une psychiatrie généraliste et de proximité.

Unité spécialisée dans certaines prises en charge en 2008

Parmi les 483 établissements ayant répondu à l’enquête RAPSY (81% des 595 attendus),

Nombre d’unités spécialisées dans la prise en charge:	Nombre d’établissements disposant d’une unité de prise en charge :
Des adolescents	231	127
Du sujet vieillissant	158	89
Des troubles de la conduite alimentaire	22	16
Des troubles envahissants du développement	129	77
Patients agités ou difficiles (UMD, UMAP, UPID…)	23	12
Autre prise en charge spécialisée	236	105
Nombre d’unités de type	Nombre d’unités	Nombre d’établissements en déclarant
Unité Mère enfant	27	26
Unité 72h	32	26

Source : DREES, RAPSY, données administratives

Évolution du nombre de certaines unités

Nombre d’établissements déclarant dans la SAE disposer d’au moins une :

Unité spécialisée dans la prise en charge	2007	2008	2009
Des adolescents	160	187	193
Du sujet âgé	92	104	106
Équipe mobile précarité	--	71	96

Source : DREES, SAE, données administratives

Répartition géographique de ces unités

Nombre d'unités mère-enfant	Nombre d'unités spécialisées dans la prise en charge…
des adolescents	des patients agités ou difficiles*	du sujet vieillissant	des troubles de la conduite alimentaire	des troubles envahissants du développement
ALSACE	4	3	7	4
AQUITAINE	2	18	9	9	12
AUVERGNE	4	8	1
BASSE-NORMANDIE	3	5	6
BOURGOGNE	1	8	2	3
BRETAGNE	1	9	4	24	1	6
CENTRE	1	7	6	6
CHAMPAGNE-ARDENNE	1	11	5	1
CORSE	5	1
FRANCHE-COMTE	1	13	7	4
HAUTE-NORMANDIE	3	1
ILE DE France	5	41	1	8	12	31
LANGUEDOC-ROUSSILLON	8	2	3
LIMOUSIN	1	4	1	6	4
LORRAINE	1	2	7	3
MIDI-PYRENEES	2	17	18	1	7
NORD-PAS-DE-CALAIS	1	8	4	7
PAYS DE LA LOIRE	1	13	9	3	1
PICARDIE	8	1	3	5
POITOU-CHARENTES	2	9	4	3
PACA	2	21	4	10	1	11
RHONE-ALPES	1	17	1	12	3	8
GUADELOUPE	1	2
MARTINIQUE	-	-	-	-	-
GUYANE	1
REUNION
France entière	27	231	23	158	22	129
Source : DREES, RAPSY 2008, données administratives
* Il s'agit notamment des unités de type UMD (unités pour malades difficiles),
UMAP (unité pour malades agités et perturbateurs), UPID (unités psychiatrique intersectorielle départementale)

Fiche 10 (DGOS) : Les taux de recours en psychiatrie

Le taux de recours rend compte du recours à l’offre de la population domiciliée d’une zone géographique. Il est exprimé ici en nombre de journées d’hospitalisation – à temps complet ou à temps partiel – pour 10 000 habitants d’une région donnée. S’agissant de l’activité ambulatoire également analysée ici, nous n’utilisons pas le taux de recours de la population, mais le nombre d’actes ambulatoires dispensés en psychiatrie par les établissements et structures de soins de la région, d’après les données du RIM-P.

Il existe une plus forte disparité des taux de recours en journée d’hospitalisation en psychiatrie, comparée au champ MCO : la dispersion entre les régions appréhendée par le coefficient de variation (écart-type divisé par la moyenne) est de 7 % en MCO contre 20 % en psychiatrie adulte et 30 % en psychiatrie pédiatrique (voir tableau ci-dessous).

Taux de recours régionaux en MCO et psychiatrie en France métropolitaine (2009)

Région	Taux de recours en Médecine + Chirurgie hors séances	Taux de recours en Psychiatrie Adulte	Taux de recours en Psychiatrie Pédiatrique
Alsace	2 347	3 812	1 591
Aquitaine	2 484	5 752	2 377
Auvergne	2 297	6 292	2 172
Basse-Normandie	2 294	4 420	1 164
Bourgogne	2 441	3 690	1 308
Bretagne	2 240	6 358	2 279
Centre	2 243	4 571	1 351
Champagne-Ardenne	2 409	4 496	1 617
Corse	2 742	5 191	1 281
Franche-Comté	2 127	5 234	1 750
Haute-Normandie	2 227	4 017	2 260
Île-de-France	2 051	3 913	1 579
Languedoc-Roussillon	2 436	4 942	1 422
Limousin	2 423	5 279	866
Lorraine	2 463	4 400	1 549
Midi-Pyrénées	2 420	5 358	1 690
Nord-Pas-de-Calais	2 496	3 873	815
PACA	2 570	5 580	1 676
Pays de la Loire	2 215	3 869	913
Picardie	2 358	5 481	1 884
Poitou-Charentes	2 531	2 487	1 095
Rhône-Alpes	2 156	4 264	1 196
France Métropolitaine	2 303	4 579	1 524
Coefficient de variation	7%	20%	30%

a – Le taux de recours à l’hospitalisation temps complet

En France métropolitaine, le taux de recours brut en journées d’hospitalisation à temps complet pour 10 000 habitants est de 3098. Il existe une variabilité importante selon les régions, puisque ce taux de recours varie en France métropolitaine de 1861 pour Poitou-Charentes à 4210 pour l’Auvergne.

Le taux de recours élevé en journées d’hospitalisation à temps complet (supérieur de 20 % au moins au taux de recours moyen) va le plus souvent de pair avec une offre importante (nombre de lits élevé rapporté au nombre d’habitants) : c’est le cas de l’Auvergne, la Bretagne, la Corse et dans une moindre mesure de PACA et Aquitaine. Seule la Picardie présente une situation atypique.

Symétriquement, deux régions caractérisées par un faible taux de recours en journées d’hospitalisation à temps complet (inférieur de 20 % au moins au taux de recours moyen), l’Alsace et l’Ile de France, se distinguent également par une offre plus faible. Mais demeurent les régions Nord-Pas-de-Calais et Poitou-Charentes pour lesquels ce faible taux n’est pas reliable à une offre réduite. Cette faiblesse relative de l’activité en hospitalisation à temps complet n’est pas non plus compensée par un recours plus important en journées d’hospitalisation à temps partiel.

b- un taux de recours à l’hospitalisation à temps partiel très disparate

En France métropolitaine, le taux de recours brut en journées d’hospitalisation à temps partiel pour 10 000 habitants est de 953. Il existe une variabilité importante selon les régions, puisque ce taux de recours varie en France métropolitaine de 363 pour Poitou-Charentes à 1351 pour l’Auvergne.

Les régions extrêmes sur le plan de l’activité hospitalisation temps plein restent extrêmes pour le temps partiel : l’Auvergne, l’Aquitaine et la Bretagne ont des taux de recours élevés ; alors que Poitou-Charentes reste à un taux très en deçà de la moyenne.

Sinon les disparités semblent plus erratiques. Il convient cependant de prendre en compte le fait que le recueil de données sur le temps partiel reste à parfaire.

Taux de recours régionaux en hospitalisation à temps plein et à temps partiel

en psychiatrie en France métropolitaine (2009)

REGION	Taux de recours en hospitalisation temps plein pour 10 000 habitants tous âges	Taux de recours en hospitalisation à temps partiel pour 10 000 habitants tous âges
ALSACE	2222	1136
AQUITAINE	3818	1296
AUVERGNE	4210	1351
BASSE-NORMANDIE	2582	1174
BOURGOGNE	2488	749
BRETAGNE	4044	1471
CENTRE	3113	816
CHAMPAGNE-ARDENNE	2968	948
CORSE	3819	648
FRANCHE-COMTE	3676	829
HAUTE-NORMANDIE	2652	984
ILE DE France	2376	1018
LANGUEDOC-ROUSSILLON	3308	955
LIMOUSIN	3176	1351
LORRAINE	3054	780
MIDI-PYRENEES	3656	1003
NPDC	2397	788
PACA	3803	1002
PAYS DE LA LOIRE	2500	737
PICARDIE	3900	791
POITOU-CHARENTES	1861	363
RHONE-ALPES	2920	688
France Métropolitaine	3098	953

c – une moindre variabilité entre les régions en termes de nombre d’actes ambulatoires par habitant

En France métropolitaine, on compte 2478 actes ambulatoires pour 10 000 habitants tous âges confondus. Mais les écarts sont moindres puisque ce nombre varie de 1507 en Poitou-Charentes à 3509 en Champagne-Ardenne.

La région Poitou-Charentes demeure à un niveau assez faible d’activité comme en hospitalisation (temps plein ou temps partiel) et la Bretagne, comme l’Auvergne, reste à un niveau élevé, mais les autres régions s’échappent de leur position. Ainsi en Lorraine, en Champagne-Ardenne, comme en Basse-Normandie, les taux de recours étaient proches de la moyenne française, mais le nombre d’actes ambulatoires est particulièrement élevé (plus de 20 % supérieur). En Pays de la Loire et dans le Centre, où les taux de recours en hospitalisation sont légèrement plus faibles que la moyenne, il apparaît des nombres d’actes ambulatoires franchement plus faibles.

Au sein des actes ambulatoires, la distribution régionale du nombre d’entretiens effectués par les médecins ne révèle pas d’écarts très notables, hormis en Ile de France où les actes ambulatoires sont particulièrement nombreux.

Nombre d’actes ambulatoires de psychiatrie pour 10 000 habitants tous âges confondus

dans les régions de France métropolitaine (2009)

REGION	Nombre d’actes ambulatoires pour 10000 habitants tous âges confondus
ALSACE	2196
AQUITAINE	2808
AUVERGNE	2927
BASSE-NORMANDIE	3271
BOURGOGNE	2348
BRETAGNE	3003
CENTRE	1889
CHAMPAGNE-ARDENNE	3509
CORSE	2058
FRANCHE-COMTE	2253
HAUTE-NORMANDIE	2310
ILE DE FRANCE	2393
LANGUEDOC-ROUSSILLON	2098
LIMOUSIN	2560
LORRAINE	3082
MIDI-PYRENEES	2694
NPDC	2466
PACA	2405
PAYS DE LA LOIRE	1990
PICARDIE	3045
POITOU-CHARENTES	1507
RHONE-ALPES	2428
France métropolitaine	2478

Fiche 11 (DGOS) : Les séjours prolongés

a - 5,6 % des séjours d’hospitalisation temps plein durent au moins 6 mois, 3,3 % durent au moins 1 an

Les patients présents durant moins de 6 mois passent en moyenne 23,5 jours dans l’établissement. Ceux qui y sont restés entre 6 mois et 1 an comptent 258,4 jours à leur actif. Si l’on ne prend en compte que les séjours de moins d’un an (soit près de 97 % des séjours), la DMS s’établit à 29,2 jours et se rapproche de la valeur de référence de près de 30 jours (29,2 jours) obtenue en rapportant le nombre de journées effectuées durant l’année 2009, au nombre d’entrées au cours de l’année 2009 (calcul DREES).

Mais sur tous les patients de file active de 2009 - y compris les patients présents tout au long de l’année, pour lesquels la durée de séjour est obtenue en comptant les jours séparant la date d’entrée dans l’établissement et la date du 31 décembre 2009 - la durée de séjour moyenne en hospitalisation temps plein s’établit à 71 jours. Ceci s’explique par le fait que les 3,3 % de séjours durent au moins un an et que ces derniers cumulent en moyenne chacun 1296 jours (soit un peu plus de 3 ans et demi).

Les séjours prolongés (durée de 6 mois et plus) sont deux fois plus fréquents dans les établissements sous DAF, que dans les établissements sous OQN (6,6 % contre 2,4 % des séjours) et les séjours de plus d’un an y sont quatre fois plus fréquents (4 % contre 0,9 %).

Les séjours prolongés durant au moins un an sont une fois et demie plus nombreux dans les établissements autorisés uniquement en psychiatrie.

Lorsque la pathologie était codée, les catégories diagnostiques suivantes étaient prépondérantes pour les séjours prolongés :

schizophrénie et troubles apparentés [codes F20 à F29] : entre 45% et 50 % des séjours prolongés ;

troubles de l’humeur [codes F30 à F39] : près de 14% des séjours de 6 mois à un an et 7 % des séjours de plus de un an ;

retard mental [F70 à F79] : près de 7 % des séjours de 6 mois à un an et plus de 11% des séjours de plus de un an.

b - Des régions plus concernées que d’autres par les séjours prolongés

Le Limousin, les Midi-Pyrénées, l’Alsace et l’Ile de France présentent les plus faibles parts de séjours prolongés (4 % au plus des séjours de 6 mois ou plus, 2,1 % des séjours d’au moins un an). A l’opposé, la Picardie, la Corse et l’Aquitaine présentent les proportions les plus élevées de séjours prolongés (plus de 8 % de séjours de 6 mois et plus, plus de 5,5 % des séjours d’au moins 1 an). Pour la Corse et l’Aquitaine, la durée moyenne de séjour est en moyenne supérieure à celle des autres régions qu’’ils s’agissent de séjours de moins de 6 mois, 6 mois/1 an ou 1 an ou plus ; mais en Picardie, les séjours très longs sont très nombreux (effet Pinel et Clermont de l’Oise ?)

Pourcentage de séjours de 6 mois et plus et de 1 an et plus dans l’ensemble des séjours en hospitalisation temps plein et nombre de séjours de 6 mois et plus pour 10 000 habitants de chaque région

REGION	Pourcentage de séjours de 6 mois et plus dans l’ensemble des séjours en hospitalisation temps plein	Pourcentage de séjours de 1 an et plus dans l’ensemble des séjours en hospitalisation temps plein	Nombre de séjours de 6 mois et plus pour 10 000 habitants
ALSACE	4,0	2,3	3,64
AQUITAINE	8,4	5,5	8,70
AUVERGNE	5,3	2,4	6,02
BASSE-NORMANDIE	5,1	3,3	3,94
BOURGOGNE	4,7	2,3	4,63
BRETAGNE	4,3	2,5	5,84
CENTRE	7,6	5,0	5,66
CHAMPAGNE-ARDENNE	7,9	5,2	6,07
CORSE	9,9	6,1	8,02
FRANCHE-COMTE	6,8	4,3	6,36
HAUTE-NORMANDIE	6,1	3,8	4,51
ILE DE France	4,0	2,0	2,89
LANGUEDOC-ROUSSILLON	4,8	2,7	5,09
LIMOUSIN	3,0	1,7	4,02
LORRAINE	6,8	4,3	6,23
MIDI-PYRENEES	3,9	2,1	4,48
NPDC	4,4	2,7	3,62
PACA	6,5	3,2	6,09
PAYS DE LA LOIRE	4,8	2,9	3,92
PICARDIE	10,1	7,4	7,09
POITOU-CHARENTES	7,7	5,1	4,40
RHONE-ALPES	7,2	4,2	5,84
GUADELOUPE	11,9	6,5	5,58
GUYANE	-	-	0,00
MARTINIQUE	32,0	24,5	8,40
REUNION	3,3	1,3	2,40

(Données de l’ATIH)

Le nombre de séjours prolongés (6 mois et plus) par habitant est positivement relié à la densité de lits (cf. graphique ci-dessous).

Nombre de séjours de 6 mois et plus pour 10000 habitants (quel que soit l’établissement) en fonction du nombre de lits d’hospitalisation complète pour 100 000 habitants par région en France métropolitaine

(Données de l’ATIH et de la SAE)

Fiche 12 (DGCS/CNSA) : Offre médico-sociale spécialisée à destination des personnes en situation de handicap psychique

Adultes

Dans la perspective de mieux accueillir et mieux soigner les personnes en situation de handicap d’origine psychique, le plan santé mentale 2005-2008 prévoyait les actions suivantes

Développer l’accès en établissement médico-social par la création de 10 000 nouvelles places dont 7500 en MAS et FAM : ces places étaient financées par le programme pluriannuel de création de places en établissements et services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008-2012 et, pour les FAM, par les conseils généraux)

Créer 1900 places de SAMSAH dédiées aux situations de handicap d’origine psychique et encourager auprès des conseils généraux la création de places en SAVS

Créer 8000 places en ESAT (reprise du plan pluriannuel personnes handicapées), dont 15% en faveur du handicap psychique.

Les tableaux situés en annexe présentent le total des places autorisées sur la période du plan :

1639 places de SAMSAH

1758 places de MAS et FAM

1500 places d’ESAT.

Au 31 décembre 2010, le nombre de places autorisées en FAM et MAS pour personnes en situation de handicap psychique est de 6151. Le nombre de places de SAMSAH psy est de 2 558 .

La répartition régionale de ces places est la suivante (cf. cartographie)

Enfants

Sur la période du précédent plan psychiatrie et santé mentale, 888 places d’ITEP et 1526 places de SESSAD spécialisées pour enfants avec troubles de la conduite et du comportement ont été autorisées (cf. tableaux de répartition régionaux ci-dessous).

Au 31 décembre 2010, le nombre de places autorisées en ITEP est de 15 529.

Le nombre total de places autorisées de SESSAD spécialisés à destination des enfants ayant des troubles de la conduite et du comportement ou des déficiences du psychisme est de 7 518.

Réalisation des places médico-sociales prévues par le Plan Psychiatrie et santé mentale 2005-2008

Evolution du nombre annuel de places nouvellement autorisées pour les personnes handicapées psychiques en SAMSAH, pour lesquelles des crédits ont été engagés.

REGIONS	2005	2006	2007	2008	TOTAL PERIODE
Alsace	39	39
Aquitaine	12	8	42	62
Auvergne
Bourgogne	15	35	35
Bretagne	20	85	85
Centre	15	4	60	60
Champagne-Ardenne
Corse	6	6
Franche-Comté
Ile-de-France	27	30	95	120	272
Languedoc-Roussillon	5	23	41	69
Limousin	160	43	203
Lorraine	5	10	15
Midi-Pyrénées	6	32	50	50
Nord Pas-de-Calais	0	25	25
Basse-Normandie	7	24	21	52
Haute-Normandie	0	5	28	29	62
Pays de Loire	15	39	19	15	88
Picardie	15	44	5	64
Poitou-Charentes	59	59
PACA	15	28	63	9	115
Rhône-Alpes	0	60	22	104	186
Guadeloupe
Martinique
Guyane
Réunion
TOTAL	120	254	529	736	1639

Source : DRASS -exploitation DGAS (pour 2005) – exploitation CNSA (2006-2008)

Evolution du nombre de places nouvellement autorisées pour des personnes handicapées psychiques en MAS et en FAM, pour lesquelles des crédits ont été engagés.

REGIONS	2005	2006	2007	2008	TOTAL PERIODE
Alsace	0	15	8	8
Aquitaine	0	38	36	36
Auvergne	0	10	48	5	63
Bourgogne	13	12	60	43	128
Bretagne	3	19	13	70	105
Centre	0	21	21
Champagne-Ardenne	0	14	14
Corse	0	0
Franche-Comté	0	33	33
Ile-de-France	238	140	40	40
Languedoc-Roussillon	20	58	58
Limousin	0	28	28
Lorraine	27	20	20
Midi-Pyrénées	13	1	1
Nord Pas-de-Calais	15	16	16
Basse-Normandie	0	0
Haute-Normandie	0	25	40	65
Pays de Loire	0	25	35	51	111
Picardie	0	10	10
Poitou-Charentes	0	8	44	44
PACA	75	20	80	38	213
Rhône-Alpes	30	37	20	70	157
Guadeloupe	0	24	6	30
Martinique	19	19
Guyane	0	0
Réunion	0	11	13	24
TOTAL	453	380	341	584	1758

Source : DRASS – exploitation DGAS (pour 2005) – exploitation CNSA (2006-2008)

Evolution du nombre de places nouvellement autorisées en ITEP, pour lesquelles des crédits ont été engagés.

REGIONS	2005	2006	2007	2008	TOTAL PERIODE
Alsace	37	23	20	11	91
Aquitaine	5	17	12	26	60
Auvergne
Bourgogne	9	10	19	19
Bretagne	5	5	10
Centre	9	5	18	32
Champagne-Ardenne	7	44	44
Corse	7	6	6
Franche-Comté	5	1	6
Ile-de-France	50	2	59	66	177
Languedoc-Roussillon	11	1	9	9
Limousin	1	1	11	11
Lorraine	1	15	10	26
Midi-Pyrénées	5	16	6	15	42
Nord Pas-de-Calais	20	34	54
Basse-Normandie	1	4	7	12
Haute-Normandie	10	10	20
Pays de Loire	10	6	12	28	56
Picardie	2	2
Poitou-Charentes	2	2
PACA	8	16	10	10
Rhône-Alpes	12	6	14	41	73
Guadeloupe	20	10	7	37
Martinique
Guyane
Réunion	2	2
TOTAL	196	178	235	279	888

Source : DRASS – exploitation DGAS (pour 2005) – exploitation CNS (2006-2008)

Evolution du nombre de places nouvellement autorisées en SESSAD spécialisés pour les troubles du caractère et du comportement, pour lesquelles des crédits ont été engagés.

REGIONS	2005	2006	2007	2008	TOTAL PERIODE
Alsace	12	12
Aquitaine	24	1	4	15	44
Auvergne	2	12	14
Bourgogne	3	7	24	34
Bretagne	14	13	24	51
Centre	12	1	3	30	46
Champagne-Ardenne	33	13	6	52
Corse	2	1	3
Franche-Comté	5	11	11
Ile-de-France	67	108	40	93	308
Languedoc-Roussillon	27	6	6	55	94
Limousin	9	9
Lorraine	38	83	121
Midi-Pyrénées	42	10	22	74
Nord Pas-de-Calais	25	25
Basse-Normandie	11	23	32	55
Haute-Normandie	10	9	19	38
Pays de Loire	11	10	109	119
Picardie	3	32	32
Poitou-Charentes	11	5	47	47
PACA	18	7	9	34
Rhône-Alpes	59	49	24	56	188
Guadeloupe	20	20
Martinique	0
Guyane	20	20
Réunion	14	10	24
TOTAL	225	334	301	666	1526

Source : DRASS – exploitation DGAS (pour 2005) – exploitation CNSA (2006-2008)

Evolution du nombre annuel de places nouvellement autorisées pour les personnes handicapées psychiques en ESAT, pour lesquelles des crédits ont été engagés.

2005	2006	2007	2008	TOTAL
Alsace	2	20	0	0	22
Aquitaine	4	20	0	44	68
Auvergne	3	2	3	3	11
Bourgogne	0	0	7	11	18
Bretagne	36	19	34	44	133
Centre	7	12	11	7	37
Champagne-Ardenne	15	0	0	5	20
Corse	0	0	0	0	0
Franche-Comté	10	20	15	2	47
Ile-de-France	35	235	62	83	415
Languedoc-Roussillon	65	10	5	38	118
Limousin	0	3	4	3	10
Lorraine	6	15	4	0	25
Midi-Pyrénées	60	11	0	0	71
Nord Pas-de-Calais	0	0	15	0	15
Basse-Normandie	22	20	0	2	44
Haute-Normandie	0	5	0	0	5
Pays de Loire	26	53	43	10	132
Picardie	9	1	61	15	86
Poitou-Charentes	0	0	0	1	1
PACA	44	13	16	29	102
Rhône-Alpes	12	10	43	53	118
Guadeloupe	0	0	0
Martinique	1	0	0	1
Guyane	0	0	0
Réunion	2	0	0	2
SPM	1	0	1
TOTAL	357	471	324	350	1502
nb de places nouvelles annuelles	3 000	2 500	2 500	2 000	10 000
% handicap psychique	12%	19%	13%	18%	15%

Fiche 13 (DGOS) : Le financement de la psychiatrie

I°) Etablissements de santé

Les dépenses hospitalières de la psychiatrie s’élevaient en 2009 à 8,567 milliards d’euros.

Les établissements autorisés en psychiatrie ont connu une évolution de leurs moyens assez soutenue avec néanmoins de grosses disparités :

- selon le caractère mono activité ou pluriactivités de l’établissement. Pour les établissements « poly activité », on constate une évolution heurtée (de +6,46 % en 2006, +2.23 en 2007, -0,28% en 2008, +2.7 en 2009). En ce qui concerne les établissements « mono activité », l’évolution est plus cohérente (de +1,23 % en 2006, 1,13 % en 2007 et à + 2,50 %, 2.17% en 2009) ;

- selon la nature juridique de l’établissement. Il convient cependant de noter que les masses en jeu sont très différents, concernant les établissements sous DAF d’une part et sous OQN d’autre part. En effet, la DAF psychiatrie représentait en 2009, 8 milliards d’euros et l’OQN 567 millions d’euros.

Taux d'évolution annuel	2006/2005	2007/2006	2008/2007	2009/2008	2010/2009
Évolution DAF PSY	2,76%	2,18%	2,26%	2,41%	1,34%
OQN PSY réalisé	5,2%	3,6%	3,0%
ONDAM hospitalier réalisé	3,00%	3,00%	3,9%	3,4%	3,1%
p=provisoire

2- Etablissement de santé : dépenses par habitant et par région

La moyenne nationale se situe à 134.76 euros par habitant en 2009 (120.56 en 2007) avec des écarts de 87.78 à 169.51 France entière et de 112.08 à 169.51 pour la France métropolitaine.

Régions	Financement/habitant	Régions	Financement/habitant
Alsace	112.08	Lorraine	142.57
Aquitaine	146.21	Midi Pyrénées	148.10
Auvergne	166	Nord Pas de Calais	131.1
Basse Normandie	147.56	PACA	135.48
Bourgogne	129.13	Pays de Loire	115.42
Bretagne	154.22	Picardie	150.01
Centre	115.66	Poitou-Charentes	124.52
Champagne Ardenne	119.18	Rhône Alpes	126.26
Corse	163.44	Guadeloupe	163.19
Franche Comté	148.97	Guyane	87.78
Haute Normandie	115.8	Martinique	160.19
Ile de France	138.11	Réunion	106.36
Languedoc Roussillon	127.79
Limousin	169.51

3- Honoraires remboursables psychiatres libéraux 2009 (en millions d’euros)

Régions	Honoraires (en million d’€)	Dép./ hbtt (en €)	Régions	Honoraires (en million d’€)	Dép. /hbtt (en €)
Alsace	13.6	7,38	Lorraine	10.1	4,32
Aquitaine	31.34	9,79	Midi Pyrénées	23.8	8,33
Auvergne	8.4	6,25	Nord Pas de Calais	10.39	2,58
Basse Normandie	4.07	2,77	PACA	65.1	13,26
Bourgogne	9.1	5,55	Pays de Loire	26.8	7,58
Bretagne	21.5	6,77	Picardie	5	2,60
Centre	9.6	3,78	Poitou-Charentes	7.4	4,23
Champagne Ardenne	4.1	3,10	Rhône Alpes	42.4	6,87
Corse	3.06	9,98	Guadeloupe	0,85	2,12
Franche Comté	6.2	5,33	Guyane	0,14	0,61
Haute Normandie	8	4,36	Martinique	0
Ile de France	111.6	9,52	Réunion	3,47	4,22
Languedoc Roussillon	26.1	9,99
Limousin	4	5,48

4- Total dépenses psychiatrie

Régions	Total : financement + honoraire	Régions	Total : financement + honoraire
Alsace	119,46	Lorraine	146,89
Aquitaine	156,00	Midi Pyrénées	156,43
Auvergne	172,25	Nord Pas de Calais	133,68
Basse Normandie	150,33	PACA	148,74
Bourgogne	134,68	Pays de Loire	123,00
Bretagne	160,99	Picardie	152,61
Centre	119,44	Poitou-Charentes	128,75
Champagne-Ardenne	122,28	Rhône Alpes	133,13
Corse	173,42	Guadeloupe	165,31
Franche Comté	154,30	Guyane	87,78
Haute Normandie	120,16	Martinique	160,80
Ile de France	147,63	Réunion	110,58
Languedoc Roussillon	137,78
Limousin	174,99

Fiche 14 (DGOS) : Budgets et activités

Il existe de réelles variations de moyens entre les régions. Les plus mal dotées sont l’Alsace, la Haute-Normandie, les Pays de la Loire, Champagne-Ardenne et Centre. A l’opposé, Le Limousin, la Corse, l’Auvergne et la Bretagne apparaissent particulièrement bien dotées en termes de financement par habitant.

Les régions ayant le taux de financement le plus fort compte un nombre de lits à temps complet plus élevé. A l’opposé, les taux de financement plus faibles vont de pair avec un moindre équipement en lits d’hospitalisation complète. On ne constate pas de lien entre le niveau de financement et l’équipement régional en termes de places d’hospitalisation à temps partiel.

Les régions bénéficiant du taux de financement le plus élevé sont également les régions où le taux de recours en journées d’hospitalisation complète est élevé. Symétriquement, les régions les moins bien pourvues en financement sont celles où les habitants ont un taux de recours en journées à temps complet faible.

Financement alloué par habitant en 2009

selon le taux de recours en hospitalisation complète pour 10 000 habitants

dans les régions de France métropolitaine

Les départements d’outre mer sont exclus de ce graphique en raison notamment de la valeur extrême de la Guyane.

En revanche, il n’existe pas de lien entre le niveau de financement alloué par habitant et le taux de recours en hospitalisation partielle, ni entre le niveau de financement et le nombre d’actes ambulatoires rapporté au nombre d’habitants.

Fiche 16 (DGOS) : Disparités régionales en termes de démographie des personnels de santé

(Médecins, Psychiatres, Infirmiers et Psychologues)

1. Données quantitatives sur les psychiatres : un clivage nord sud

Données globales (tous modes d’exercice confondus)

Les psychiatres sont au nombre de 13 440 au 1e janvier 2010 (Drees 2011 source Adeli) tous modes d’exercice confondus. 48% ont un exercice libéral exclusif ou assez souvent mixte et 52% sont salariés. La baisse tendancielle annoncée par l’observatoire national de la démographie des établissements de santé pour 2006 et 2010 ne s’est pas produite, notamment en raison de l’augmentation du nombre de postes d’internes. 176 postes ont été ouverts en 2000, 300 en 2005 puis 461 en 2011. Depuis 2005, tous les postes d’internes sont pourvus.

La densité de psychiatres est en France de 22 pour 100 000 habitants en 2007. Les régions les plus denses sont l’Ile de France et PACA et les moins denses sont le plus souvent situées au nord de la Loire. Cette densité a augmenté entre 1990 et 2010, de façon assez significative pour 4 régions : le Limousin, le Centre, la Bourgogne et la Basse Normandie, qui ne figurent plus parmi les régions à plus faible densité.

Données des psychiatres exerçant en établissement de santé

Evolution des psychiatres des établissements de santé (en équivalent temps plein).

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Médecins psychiatres	7 424	7 645	8 090	7 925	8 048	+ 624

Source: DREES, SAE 2005 à 2009, données administratives.

Champ : France entière, établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier

Concernant plus spécifiquement les psychiatres exerçant en établissement de santé, on compte 15 médecins psychiatres hospitaliers pour 100 000 habitants en moyenne nationale pour la métropole, avec des écarts de densité allant de 10 à 20. Les régions les moins dotées en psychiatres exerçant en établissement correspondent globalement aux régions ayant la plus faible densité de psychiatres tous modes d’exercice confondus. Les régions ayant la densité la plus élevée sont dans le sud à l’exception notable de l’Ile de France qui bénéficie de la plus forte densité avec 20,5 médecins pour 100.000 habitants. Toutes les autres régions du nord ont une densité inférieure à la moyenne.

On peut toutefois distinguer quelques régions atypiques :

- Si la Bourgogne et le Centre apparaissent parmi les régions les moins bien dotées en psychiatres exerçant en établissement de santé, leur situation est moins critique pour la densité des psychiatres tous exercices confondus

- A l’inverse, le Limousin a une densité hospitalière supérieure à la moyenne nationale mais est sous dotée si on considère tous les modes d’exercice confondus.

1.2 Les infirmiers

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Infirmiers	50 931	50 854	50 805	50 279	51 138	+ 207

Les données portent uniquement sur les professionnels exerçant en établissement de santé, les infirmiers libéraux assurant des soins en psychiatrie ne pouvant être isolés de l’ensemble des infimiers.

La densité des infirmiers exerçant en établissement de santé public ou privé en 2009 est, en moyenne nationale en métropole, de 87 infirmiers pour 100.000 habitants, avec des écarts allant de 64 (Ile de France) à 116 (Bretagne).

Contrairement à la densité des médecins, la densité des régions pour les infirmiers n’est pas corrélée avec la situation géographique. Si les 3 régions les moins denses Centre (71), Haute Normandie (68), Ile de France (64) sont dans le nord, plusieurs régions du nord connaissent une densité supérieure à la moyenne, avec parfois des taux élevés, comme en Bretagne, Franche Comté, Picardie, qui ont toutes une densité supérieure à 100. A l’inverse, des régions du sud considérées comme a priori attractives : Rhône Alpes (79), PACA (78), ont une faible densité.

1.3 Les psychologues

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Psychologues	5 209	5 297	5 486	5 483	6 110	+ 901

La densité des psychologues exerçant en établissement de santé autorisé en psychiatrie en 2009 est de 10 pour 100.000 habitants avec des valeurs régionales très contrastées allant de 7 à 15. L’absence de lien entre densité et héliotropisme est encore plus fort pour les psychologues que pour les infirmiers.

La plus faible densité se trouve en Aquitaine et en Auvergne (7) et les régions les plus dotées étant dans le Nord Picardie (13) et Ile de France (15) ont la plus forte densité. La région Rhône Alpes est la seule région sud bien dotée en psychologues, par rapport à la moyenne nationale.

2. La situation des régions au regard de la densité globale des professionnels de santé.

La densité pour l’un des trois types de professionnels n’emporte pas toujours une densité similaire dans les deux autres groupes. Certaines régions bien dotées en psychiatres peuvent connaître des difficultés à recruter des infirmiers et inversement.

Les régions les moins dotées, c'est-à-dire qui ont des densités inférieures à la moyenne pour les trois professions, sont le Centre, l’Alsace et la Champagne Ardenne. En revanche, aucune région n’a une densité supérieure à la moyenne dans les trois professions.

Densité médicale la plus forte : Languedoc, PACA, Ile de France

Densité médicale la plus faible : Bourgogne, Centre, Champagne Ardenne, Haute Normandie, Lorraine, Pays de Loire

Densité infirmière la plus forte : Bretagne, Midi Pyrénées, Auvergne, Limousin, Franche Comté et Picardie.

Densité infirmière la plus faible : Ile de France, Haute Normandie, Centre, PACA, Rhône Alpes, Languedoc

Densité pychologue la plus forte : Ile de France 15

Densité psychologue la plus faible : Aquitaine et auvergne : 7

Plusieurs situations peuvent être distinguées :

1e groupe : un rééquilibrage entre professionnels

- Les régions ayant les densités les plus fortes ne connaissent pas une situation aussi favorable pour les infirmiers. Ainsi, Ile de France, PACA et Languedoc sont sous dotées en infirmiers, alors qu’elles sont les mieux dotées en psychiatres hospitaliers ou tous modes d’exercice confondus. D’une manière plus générale, parmi les 15 régions qui ont une densité médicale hospitalière inférieure à la moyenne, 10 bénéficient à l’inverse d’une densité d’infirmiers supérieure. Les 5 régions qui ne bénéficient pas de ce rééquilibrage sont toutes situées dans la moitié nord (Pays de Loire, Haute Normandie, Champagne Ardenne, Centre et Alsace). Ces deux dernières régions ont une densité inférieure à la moyenne dans les trois groupes de professionnels avec un rééquilibrage concernant les médecins tous modes d’exercice confondus pour l’Alsace et le Centre.

- à l’inverse, les régions les mieux dotés en personnel infirmier n’ont pas une situation aussi favorable pour les personnels médicaux : Auvergne, Bretagne, Limousin et Midi Pyrénées sont dans la moyenne pour la densité des psychiatres hospitaliers alors qu’ils ont la densité infirmière la plus élevée.

2e groupe : des régions sous dotées : les régions rurales et/ou les régions du nord

Les régions Centre, Champagne Ardenne, Haute Normandie et dans une moindre mesure Pays de Loire sont peu dotées en psychiatres hospitaliers et en infirmiers. A l’exception du Centre, ces régions sont également sous dotées en médecins tous exercices confondus. Le Centre et les Pays de Loire sont peu dotées en psychologues.

3e groupe : les régions bien dotées en médecins hospitaliers et infirmiers.

Il s’agit des régions Auvergne, Bretagne, Limousin et Midi Pyrénées, dont la densité de psychiatres en établissement est supérieure à la moyenne nationale et qui sont parmi les mieux dotées en infirmiers. En revanche, elles ont une densité en psychologues faible.

Fiche 17 (DGOS) : Disparités régionales en termes de démographie des personnels de santé (Médecins, infirmiers et psychologues)

Données quantitatives sur les psychiatres : clivage nord sur

Données globales (tous modes d’exercice confondus)

Les psychiatres sont au nombre de 13 440 au 1e janvier 2010 (Drees 2011 source Adeli) tous modes d’exercice confondus. 48% ont un exercice libéral exclusif ou assez souvent mixte et 52% sont salariés. La baisse tendancielle annoncée par l’observatoire national de la démographie des établissements de santé pour 2006 et 2010 ne s’est pas produite, notamment en raison de l’augmentation du nombre de postes d’internes. 176 postes ont été ouverts en 2000, 300 en 2005 puis 461 en 2011. Depuis 2005, tous les postes d’internes sont pourvus.

La densité de psychiatres est très élevée en France, 22 pour 100 000 habitants en 2007. Les régions les plus denses sont l’Ile de France et PACA et les moins denses sont le plus souvent situées au nord de la Loire. Cette densité a augmenté entre 1990 et 2010, de façon assez significative pour 4 régions : le Limousin, le Centre, la Bourgogne et la Basse Normandie, qui ne figurent plus parmi les régions à plus faible densité.

Données des psychiatres exerçant en établissement de santé

Evolution des psychiatres des établissements de santé (en équivalent temps plein).

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Médecins psychiatres	7 424	7 645	8 090	7 925	8 048	+ 624

Source: DREES, SAE 2005 à 2009, données administratives.

Champ : France entière, établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier.

Concernant plus spécifiquement les psychiatres exerçant en établissement de santé, on compte 15 médecins psychiatres hospitaliers pour 100 000 habitants en moyenne nationale pour la métropole, avec des écarts de densité allant de 10 à 20. Les régions les moins dotées en psychiatres exerçant en établissement correspondent globalement aux régions ayant la plus faible densité de psychiatres tous modes d’exercice confondus, et sont situées dans la partie nord de la métropole. Les régions ayant la densité la plus élevée sont dans le sud à l’exception notable de l’Ile de France qui bénéficie de la plus forte densité avec 20,5 médecins pour 100.000 habitants. Toutes les autres régions du nord ont une densité inférieure à la moyenne.

On peut toutefois distinguer quelques régions atypiques :

- Si la Bourgogne et le Centre apparaissent parmi les régions les moins bien dotées en psychiatres exerçant en établissement de santé, leur situation est moins critique pour la densité des psychiatres tous exercices confondus

- A l’inverse, le Limousin a une densité hospitalière supérieure à la moyenne nationale mais est sous dotée si on considére tous les modes d’exercice confondus.

1.2 Les infirmiers

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Infirmiers	50 931	50 854	50 805	50 279	51 138	+ 207

Les données portent uniquement sur les professionnels exerçant en établissement de santé, les infirmiers libéraux assurant des soins en psychiatrie ne pouvant être isolés de l’ensemble des infimiers.

La densité des infirmiers exerçant en établissement de santé public ou privé en 2009 est, en moyenne nationale en métropole, de 87 infirmiers pour 100.000 habitants, avec des écarts allant de 64 (Ile de France) à 116 (Bretagne).

Contrairement à la densité des médecins, la densité des régions pour les infirmiers n’est pas corrélée avec la situation géographique. Si les 3 régions les moins denses Centre (71), Haute Normandie (68), Ile de France (64) sont dans le nord, plusieurs régions du nord connaissent une densité supérieure à la moyenne, avec parfois des taux élevés, comme en Bretagne, Franche Comté, Picardie, qui ont toutes une densité supérieure à 100. A l’inverse, des régions du sud considérées comme a priori attractives : Rhône Alpes (79), PACA (78), ont une faible densité.

1.3 Les psychologues

ETP affectés à la discipline psychiatrie	2005	2006	2007	2008	2009	Écart entre 2005 et 2009
Psychologues	5 209	5 297	5 486	5 483	6 110	+ 901

La densité des psychologues exerçant en établissement de santé autorisé en psychiatrie en 2009 est de 10 pour 100.000 habitants avec des valeurs régionales très contrastées allant de 7 à 15. L’absence de lien entre densité et héliotropisme est encore plus forte pour les psychologues que pour les infirmiers.

La plus faible densité se trouve en Aquitaine et en Auvergne (7) et les régions les plus dotées étant dans le Nord Picardie (13) et Ile de France (15) ont la plus forte densité. La région Rhône Alpes est la seule région sud bien dotée en psychologues, par rapport à la moyenne nationale.

2. La situation des régions au regard de la densité globale des professionnels de santé.

La densité pour l’un des trois types de professionnels n’emporte pas toujours une densité similaire dans les deux autres groupes. Certaines régions bien dotées en psychiatres peuvent connaître des difficultés à recruter des infirmiers et inversement.

Les régions les moins dotées, c'est-à-dire qui ont des densités inférieures à la moyenne pour les trois professions, sont le Centre, l’Alsace et la Champagne Ardenne. En revanche, aucune région n’a une densité supérieure à la moyenne dans les trois professions.

Densité médicale la plus forte : Languedoc, PACA, Ile de France

Densité médicale la plus faible : Bourgogne, Centre, Champagne Ardenne, Haute Normandie, Lorraine, Pays de Loire

Densité infirmière la plus forte : Bretagne, Midi Pyrénées, Auvergne, Limousin, Franche Comté et Picardie.

Densité infirmière la plus faible : Ile de France, Haute Normandie, Centre, PACA, Rhône Alpes, Languedoc

Densité pychologue la plus forte : Ile de France 15

Densité psychologue la plus faible : Aquitaine et auvergne : 7

Plusieurs situations peuvent être distinguées :

1e groupe : un rééquilibrage entre professionnels

- Les régions ayant les densités les plus fortes ne connaissent pas une situation aussi favorable pour les infirmiers. Ainsi, Ile de France, PACA et Languedoc sont sous dotées en infirmiers, alors qu’elles sont les mieux dotées en psychiatres hospitaliers ou tous modes d’exercice confondus. D’une manière plus générale, parmi les 15 régions qui ont une densité médicale hospitalière inférieure à la moyenne, 10 bénéficient à l’inverse d’une densité d’infirmiers supérieure. Les 5 régions qui ne bénéficient pas de ce rééquilibrage sont toutes situées dans la moitié nord (Pays de Loire, Haute Normandie, Champagne Ardenne, Centre et Alsace). Ces deux dernières régions ont une densité inférieure à la moyenne dans les trois groupes de professionnels avec un rééquilibrage concernant les médecins tous modes d’exercice confondus pour l’Alsace et le Centre.

- à l’inverse, les régions les mieux dotés en personnel infirmier n’ont pas une situation aussi favorable pour les personnels médicaux : Auvergne, Bretagne, Limousin et Midi Pyrénées sont dans la moyenne pour la densité des psychiatres hospitaliers alors qu’ils ont la densité infirmière la plus élevée.

2e groupe : des régions sous dotées : les régions rurales et/ou les régions du nord

Les régions Centre, Champagne Ardenne, Haute Normandie et dans une moindre mesure Pays de Loire sont peu dotées en psychiatres hospitaliers et en infirmiers. A l’exception du Centre, ces régions sont également sous dotées en médecins tous exercices confondus. Le Centre et les Pays de Loire sont peu dotés en psychologues.

3e groupe : les régions bien dotées en médecins hospitaliers et infirmiers.

Il s’agit des régions Auvergne, Bretagne, Limousin et Midi Pyrénées, dont la densité de psychiatres en établissement est supérieure à la moyenne nationale et qui sont parmi les mieux dotées en infirmiers. En revanche, elles ont une densité en psychologues faible.

Focus sur la situation des 4 grandes régions : Ile de France, PACA, Rhône Alpes et Nord Pas de Calais. Hormis l’Ile de France et PACA pour les médecins, et dans une moindre mesure le Nord Pas de Calais pour les infirmiers, la question des recrutements de nouveaux professionnels se pose dans ces 4 régions.

Fiche 17 (DGOS) : La formation des infirmiers exerçant en psychiatrie

La question de la formation des infirmiers exerçant en psychiatrie centrale depuis la mise en place du diplôme unique.

La réforme de la formation initiale des infirmiers diplômés d’Etat est mise en œuvre depuis septembre 2009 (arrêté du 31 juillet 2009), la première promotion sortira en juin 2012.

La réforme de la formation initiale.

Le diplôme est en place depuis septembre 2009 et la première promotion sortira en juin 2012. Le diplôme n’équivaut pas une licence, ce qui en aurait fait un diplôme universitaire relevant de la compétence du ministère de la recherche et de l’enseignement supérieur, mais il y a reconnaissance du niveau du grade de licence (en application de l’accord de Bologne sur la libre circulation des professionnels de santé et l’équivalence pour cela des diplômes). En conséquence, il demeure de la compétence du ministère de la santé.

Le diplôme a été « réingénié » : 3 référentiels sont élaborés, sur les compétences des infirmiers, les activités et la formation. Quelques compétences répondent aux problématiques de la psychiatrie en matière de formation des élèves ou des nouveaux infirmiers et de coordination des équipes.

L’un des objectifs poursuivis est de valoriser la place de la clinique, avec des unités d’enseignement ciblées sur les méthodes et les fondements de la pratique et des interventions infirmières. Ainsi, le nouveau cursus se traduit notamment par un apprentissage par processus et non plus par discipline et par pathologie.

Pour la psychiatrie, les processus psychopathologiques font l’objet de deux modules aux 2e et 5e semestres, de chacun 30 heures de cours magistraux et de 10 heures de travaux dirigés. Le contenu porte sur les modèles d’analyse des troubles psychiques, les modèles de thérapie des troubles psychiques, la structure de personnalité et leur mode décompensation spécifique, les troubles du développement, les facteurs favorisants, la symptomatologie, les éléments de prise en charge, les pathologies et les prises en charge.

Une autre finalité du nouveau diplôme est de recentrer le rôle des professionnels dans la formation de leurs pairs. Ainsi, le référentiel de compétences détermine notamment des compétences sur la formation des stagiaires ou des nouveaux arrivants dans le service. Les infirmiers ont dans leurs fonctions de transférer leurs savoir faire et leurs connaissances aux autres professionnels notamment par l’analyse commentée de la pratique, par la supervision des activités d’apprentissage des étudiants, de stagiaires, de superviser et d’évaluer les actions des aides soignantes et de aides médico psychologiques.

Le nombre de semaines de stage passe de 8 à 10, mais il peut être d’une durée moindre s’il est effectué au premier semestre, ou en toute fin de formation.

L’adéquation des compétences au long de la vie professionnelle.

Tutorat

Le dispositif d’appui à la prise en fonction en psychiatrie dénommé consolidation des savoirs mis en place en 2004 a été complété en 2006 par un volet tutorat compagnonnage des infirmiers débutants par des infirmiers expérimentés dans le champ de la psychiatrie.

La méthode de tutorat des infirmiers est désormais intégrée dans le programme de formation des infirmiers diplômés d’Etat. Le déroulement des stages intégrés à la formation s’inspire de la démarche du tutorat des infirmiers de psychiatrie. Le maitre de stage et l’élève investissent un processus d’analyse des pratiques et des savoir faire identique à celles du binôme tuteur / tutoré. Ainsi, les professionnels infirmiers qui ont suivi des formations au tutorat sont en mesure d’accompagner les stagiaires infirmiers, mais aussi d’assurer cette fonction auprès des nouveaux infirmiers de psychiatrie, lorsque l’établissement a fait le choix de développer l’approche par compétence.

Les pratiques avancées

Elles visent à permettre aux infirmiers de développer leur expertise dans le domaine des soins infirmiers et d’acquérir des compétences nouvelles nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.

Un master sciences cliniques infirmières propose d’apporter des compétences complémentaires pour la pratique clinique et de développer les expertises dans le champ infirmier, dans les trois champs suivants : la gérontologie, la cancérologie et la coordination de parcours complexes de soins.

Fiche 18 (DGS) : Promotion et prévention de la santé mentale

Un champ d’interventions très large et de multiples acteurs.

On distingue de façon classique deux domaines d’interventions distincts : la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux. En pratique les composantes de ces deux champs sont souvent présentes au sein des mêmes programmes et stratégies.

Ces interventions sont mises en œuvre par de multiples acteurs ne permettant pas d’en avoir une vision globale.

=> La promotion de la santé mentale

La promotion de la santé mentale passe par des actions tendant à créer des conditions de vie et un environnement qui favorisent la santé mentale positive et permettent d’adopter et de conserver un mode de vie sain. Il existe ainsi un large éventail de mesures visant à augmenter la probabilité de voir plus de gens jouir d’une bonne santé mentale.

Les politiques nationales de santé mentale ne doivent pas limiter leur champ d’action aux troubles mentaux, il faut aussi qu’elles reconnaissent et prennent en compte les facteurs plus généraux qui favorisent la santé mentale.

Les déterminants sur lesquels on peut agir sont de plusieurs ordres :

- déterminants environnementaux (habitat, conditions de travail…)

- déterminants sociaux (niveau d’éducation, insertion sociale et support social, milieu culturel, accès aux services publics…) et économiques (niveau de revenu, statut sur le plan de l’emploi…)

- déterminants liés au système de santé (accès aux soins, qualité et sécurité des soins, accès au progrès technique).

La promotion de la santé mentale repose donc pour une large part sur des stratégies intersectorielles et relèvent de nombreux partenaires Elle s’inscrit, au-delà des politiques de santé, dans les politiques d’éducation, de l’emploi, de la justice, des transports, de l’environnement, du logement et de la protection sociale.

=> La prévention qui « vise à réduire l’incidence, la prévalence et la récurrence des troubles mentaux » (OMS, 2004).

Des programmes ou actions de promotion/prévention en santé mentale soutenus au niveau national dans le champ de la santé

Le ministère de la santé et l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) mène un certains nombre d’actions en particulier les suivantes :

L’INPES intervient en amont des troubles mentaux, avant l’apparition des problèmes de santé mentale. Il se situe hors du champ de repérage et du dépistage des troubles mentaux ou celui des interventions précoces qui relève davantage d’une prise en charge curative.

Outre des actions d’information sur la santé mentale (campagne dépression « La dépression : en savoir plus pour en sortir »), l’INPES élabore des outils méthodologiques ou pédagogiques à destination des professionnels ( référentiel de bonnes pratiques « Comportements à risque et santé : agir en milieu scolaire ») (outil pédagogique qui vise à prévenir les attitudes et les comportements homophobes et leurs conséquences chez les jeunes de 11 à 20 ans).

L’INPES adapte également des programmes de promotion en santé mentale développés ou validés dans d’autres pays notamment pour la promotion de la santé mentale en période périnatale ou de soutien à la parentalité (programme de soutien à la parentalité (« Strengthening Families Program ).

Par ailleurs l’INPES soutient et promeut les dispositifs d’aide et de soutien dans le champ de la santé mentale.

Le ministère chargé de la santé a lancé des actions pour le repérage des troubles psychiques en partenariat avec d’autres ministères ou institution. Ils visent notamment

- les enfants et adolescents : programme de repérage de la souffrance psychique et des troubles du développement chez l’enfant et l’adolescent

la personne âgée : programme de repérage et de prise en charge de la dépression chez la personne âgée en EHPAD

le repérage de la crise suicidaire

Ces programmes de repérage reposent sur un principe de formations déclinées au niveau régional, préférentiellement pluri professionnelles, sur la base d’outil ou référentiel élaborés au niveau national.

La mise en œuvre de l’article 84 de loi HPST relatif à l’éducation thérapeutique a permis la reconnaissance de ces interventions sur la base des démarches d’autorisation menées par les ARS (voir fiche sur la réhabilitation psychosociale).

D’autres initiatives intéressantes sont menées au niveau national comme le déploiement des conseils locaux de santé mentale (CLSM) initié par le Centre Collaborateur de l’OMS de Lille. Ils constituent un outil intéressant de décloisonnement des actions de santé mentale de proximité mais sont encore peu développés.

L’un des objectifs prioritaires de ces CLSM est l’accès aux soins et la lutte contre l’exclusion des personnes ayant des troubles de la santé mentale.

Les actions qui peuvent y être mises en œuvre sont les suivantes :

- Information aux professionnels, usagers et habitants

- Coordination entre les services de santé mentale, les soins primaires et les services sociaux pour la prévention des ruptures de soins.

- Formation pluridisciplinaire sur la santé mentale

Des outils de planification régionale de la prévention et promotion en santé mentale pour une mise en œuvre coordonnée et partenariale

Le niveau régional est le cadre essentiel de référence pour la mise en œuvre, le pilotage, l’évaluation des politiques de santé et la coordination des acteurs dans le champ de la santé mentale.

L’organisation régionale des services et actions, des coopérations et financements dans les champs de la prévention et de la promotion de la santé s’inscrit dans le schéma régional de prévention (SRP).

Le SRP constitue une vision géographique et prospective de l’organisation des services et des actions, des coopérations et financements dans les champs de la prévention et de la promotion de la santé. Il trace une évolution de l’offre en matière de prévention (au sens large) afin de contribuer à l’atteinte des objectifs fixés par le PSRS en particulier dans son volet santé mentale et addiction.

Le SRP est soumis pour avis à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) en particulier sa commission spécialisée de la prévention de la CRSA.

Ces commissions regroupent un nombre important de partenaires associatifs et institutionnels.

Enfin la commission de coordination des politiques publiques de santé est également compétente en matière de prévention ; elle « peut décider de travaux à conduire pour contribuer à l’élaboration du projet régional de santé, notamment du schéma régional de prévention ». Elle comprend également des représentants de nombreux acteurs de la prévention.

La nécessité de développer plus les actions de promotion/prévention pour améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients

L’impact négatif de la stigmatisation sur le recours aux soins comme sur l’insertion des patients, le pronostic péjoratif des pathologies psychiatriques diagnostiquées ou traitées trop tardivement, les effets négatifs de la désocialisation sur l’évolution de la pathologie psychiatrique expliquent l’importance particulières de mener de façon soutenue des actions dans le champ de la promotion/prévention en santé mentale

Les partenaires associatifs, les récents rapports relatifs à la psychiatrie/santé mentale portent cette demande.

Dans le champ de la santé les demandes portent en particulier sur :

Des actions d’information autour de la santé mentale d’une part pour la diffusion d’une information validée sur ces pathologies mais aussi pour une meilleure information sur les dispositifs d’accompagnement, d’aide et de soutien

- Des actions de lutte contre la stigmatisation

Les stéréotypes négatifs sur la maladie mentale ne sont pas l’apanage du grand public, ils sont partagés par les professionnels de soins généraux et de la psychiatrie mais aussi par les patients eux-mêmes.

Les campagnes nationales d’information et de communication auprès du grand public, isolées et ponctuelles paraissent peu pertinentes. Le niveau de mise en œuvre pertinent est le niveau local.

Des actions de repérage et de dépistage précoce

Une question spécifique concerne le repérage précoce des troubles psychotiques qui permettrait d’établir un diagnostic pour une prise en charge adaptée la plus précoce possible.

Les risques de traiter de manière injustifiée des sujets identifiés à tort comme souffrant d’un trouble psychotique débutant doivent être particulièrement pris en compte.

Des programmes de réhabilitation psychosociale (cf fiche)

Du soutien des associations d’usagers et de famille dont le rôle est central dans le champ de la promotion et de la prévention en santé mentale.

Fiche 19 (DGS) : comorbidités somatiques et psychiatriques

Les patients présentant une pathologie mentale sévère telle que la schizophrénie ou les troubles bipolaires ont un risque accru de morbidité et de mortalité par rapport à la population générale, avec une réduction de l’espérance de vie entre 10 et 20 ans selon les publications.

Les causes cardiovasculaires sont le plus souvent citées (Infarctus ou accident vasculaire cérébral) (1). Parmi les autres causes naturelles de décès chez les schizophrènes, on retrouve (en dehors des pathologies cardiovasculaires), une surreprésentation par rapport à la population générale, du diabète, des maladies respiratoires et infectieuses (2).

Le traitement par les antipsychotiques de deuxième génération s’associe également à la survenue d’effets secondaires métaboliques, facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et de diabète. (1)

C’est ainsi que le risque de syndrome métabolique qui associe une obésité abdominale, une dyslipidémie, un diabète, une hypertension est ainsi deux fois plus élevée chez les schizophrènes qu’en population générale (3)

Au niveau de la morbidité, les patients présentant une pathologie mentale sont significativement plus atteints que la population générale de diabète, d’artériopathie, d’hypertension artérielle, d’insuffisance respiratoire grave, d’infection VIH et d’hépatite C.

Une étude publiée en mars 2000 (4) par le régime général de l’assurance maladie menée sur un échantillon de malades mentaux (13 145 assurés) montrait que les patients présentant une pathologie mentale étaient significativement plus fréquemment atteints que la population générale d’une des co-morbidités suivantes :

diabète (2% vs 1.4%),

artériopathie (1.9% vs 1.6%),

hypertension artérielle (1.7% vs 1%),

insuffisance respiratoire grave (0.8% vs 0.4%),

infection VIH (0.26% vs 0.09%)

Enfin, l’infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) touche un peu moins de 1 % de la population générale en France, mais sa prévalence, bien que variant selon le type de pathologies mentales, est plus importante dans la population psychiatrique, avec environ 7 % de la population touchée (5)

Les freins ou difficultés particulières pour la prise en charge somatique des patients psychiatriques relèvent de la pathologie psychiatrique, des pratiques médicales et de l’organisation des soins.

Les principales difficultés liées au système de santé et aux pratiques médicales évoquées sont la réticence des médecins traitants à prendre en charge les patients avec des pathologies mentales sévères, les changements fréquents de médecin traitant chez ce type de patients, avec pour conséquence l’absence de continuité dans le suivi.

Du côté de la prise en charge dans les services de soins psychiatriques ont été pointés la non disponibilité en temps et en moyens matériels dans les services pour conduire un examen clinique, une focalisation de l’attention des soignants sur la symptomatologie psychiatrique au détriment de la symptomatologie somatique, et enfin une attitude des psychiatres pour lesquels les problèmes de santé physique sont de la compétence du médecin généraliste traitant.

Les freins liés au patient ou à la pathologie mentale sont la faible compliance au traitement de ces patients, une attitude d’évitement des services de santé, une symptomatologie somatique masquée en raison d’une forte tolérance à la douleur ou d’une diminution de la sensibilité à la douleur associée à l’usage des médicaments antipsychotiques.

Le constat (1) a été fait d’erreurs ou retard diagnostic en raison des manifestations de la maladie mentale, d’une mauvaise prise en compte des effets secondaires des médicaments par les professionnels, d’une insuffisance de démarche préventive et de suivi lors de séjours hospitaliers et du déficit d’articulation entre intervenants des différents champs médicaux à l’origine de rupture de suivi.

D’ors et déjà des dispositifs se développent dans le cadre de coopération entre services psychiatriques et somatiques ou au sein des services.

La coopération entre professionnels concerne également celle avec les médecins généralistes, dont on estime que 30% de leur patientèle ont un problème de santé mentale ou psychiatrique, et dont le rôle est essentiel dans le suivi somatique des patients psychiatriques.

Des recommandations sont en cours d’élaboration, en lien avec la FFP, le CNQSP et la HAS afin de permettre une meilleure collaboration entre psychiatres et somaticiens et d’améliorer la prise en charge somatique des patients présentant une pathologie mentale sévère.

BIBLIOGRAPHIE

1 D. Saravane et al, Elaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère, L’encephale 2009.

BROWN S : excess mortality of schizophrenia : a meta analysis. Brit J Psychiatry 1997.

3 Mc EVOY JP, MEYER JM, GOFF DC et al:

Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline resets from the clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III.

Schizophr Res 2005; 80: 19-32

Borges Da Silva et al, comorbidité d’affections somatiques avec les maladies mentales, Revue médical de l’assurance maladie, janvier mars 2000.

5 . JP Lang, Prise en charge des patients atteints d’hépatites C par les psychiatres et les psychologues : une enquête de pratique, Gastroentérologie Clinique et Biologique, décembre 2009.

Fiche 20 (DGS) : Comorbidités addictives et psychiatriques

Les comorbidités addictives sont fréquentes chez les patients présentant des troubles psychiatriques chroniques.

En population générale [1], environ 15% des sujets présentant un trouble psychiatrique « vie entière » présentent ou auraient présenté un usage de drogues illicites (canabis, héroïne, cocaïne…) ou alcool, les prévalences les plus élevées apparaissant chez les patients schizophrènes et bipolaires [2-7].

Les patients schizophrènes présenteraient ainsi un risque :

- de plus de 3 fois plus élevé d’abus/dépendance à l’alcool

- de plus de 6 fois plus élevé d’abus/dépendance aux drogues illicites que les sujets en population générale [1].

Les patients présentant un trouble bipolaire auraient 5 fois plus de risque de présenter un trouble lié à l’usage de substances [1].

40 à 60% des usagers de drogues (tout produit confondu) présentent une comorbidité psychiatrique [5, 8, 9].

Dans une étude épidémiologique réalisée en population générale auprès de 10 000 personnes, on observe :

- une prévalence de troubles psychiatriques de 22% chez les sujets présentant un tabagisme,

de 30% chez ceux présentant une dépendance à l’alcool et de 45% chez ceux présentant une dépendance aux drogues [8].

Un patient dépendant à l’héroïne sur trois serait déprimé et la prévalence vie entière de la dépression chez ces patients se situerait entre 60% et 90% [10].

La présence d’une dépendance réduit chez les patients présentant des troubles psychiatriques graves les chances de rémission (11).

La co-occurrence de conduites addictives et de troubles psychiatriques est fréquente et ses conséquences sont importantes au niveau pronostic.

En particulier, les rechutes et les réhospitalisations sont plus fréquentes, les épisodes dépressifs et la suicidalité sont plus importants, la violence, l’instabilité des conditions de vie et l’absence de domiciliation plus marquées, la compliance aux différents traitements moins bonne, la contamination par le VIH et les hépatites plus fréquente, les conséquences pour l’environnement familial plus sévères et le coût pour la collectivité ainsi que le recours aux services plus importants [19].

Cependant, lorsque ces patients sont pris en charge et stabilisés, les conséquences en terme de pronostic s’atténuent [11, 12, 13].

BIBLIOGRAPHIE

1	Regier, D.A., et al., Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA, 1990. 264(19): p. 2511-8.

2.	Soyka, M., et al., Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenic inpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993. 242(6): p. 362-72.

3.	Ries, R., M. Mullen, and G. Cox, Symptom severity and utilization of treatment resources among dually diagnosed inpatients. Hosp Community Psychiatry, 1994. 45(6): p. 562-8.

4.	Graham, H.L., et al., Drug and alcohol problems amongst individuals with severe mental health problems in an inner city area of the UK. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2001. 36(9): p. 448-55.

5.	Kessler, R.C., et al., The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization. Am J Orthopsychiatry, 1996. 66(1): p. 17-31.

6.	Bryant, K.J., et al., Reliability of dual diagnosis. Substance dependence and psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis, 1992. 180(4): p. 251-7.

7.	Swofford, C.D., et al., Double jeopardy: schizophrenia and substance use. Am J Drug Alcohol Abuse, 2000. 26(3): p. 343-53.

8.	Farrell, M., et al., Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity. Results of a national household survey. Br J Psychiatry, 2001. 179: p. 432-7.

9.	Chiang, S.C., et al., Psychiatric comorbidity and gender difference among treatment-seeking heroin abusers in Taiwan. Psychiatry Clin Neurosci, 2007. 61(1): p. 105-11.

10.	Maremmani, I., et al., Dual diagnosis heroin addicts. The clinical and therapeutic aspects. Heroin Addict Relat Clin Probl, 2003. 5(2): p. 7-98.

11.	Gossop, M., J. Marsden, and D. Stewart, Remission of psychiatric symptoms among drug misusers after drug dependence treatment. J Nerv Ment Dis, 2006. 194(11): p. 826-32.

12.	Drake, R.E., et al., Ten-year recovery outcomes for clients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Schizophr Bull, 2006. 32(3): p. 464-73.

13.	Onken, L.S., J.D. Blaine, and J.J. Boren, Treatment for drug addiction: it won't work if they don't receive it. NIDA Res Monogr, 1997. 165: p. 1-3.

Fiche 21 (DGOS) : Accès aux soins des personnes précaires

Constats

En 2009, une enquête réalisée en Ile de France au sein de l’observatoire du Samu social de Paris, en collaboration avec l’INSERM met en évidence qu’environ un tiers des personnes franciliennes sans logement personnel présente un trouble psychiatrique sévère ; c’est bien davantage qu’en population générale, ce qui confirme l’idée selon laquelle, les personnes vivant dans des situations précaires présentent une plus forte prévalence des troubles psychiatriques. Les auteurs de l’enquête Samenta soulignent en particulier « la part (importante) de troubles psychotiques sévères qui détonne le plus par rapport à la distribution de la maladie mentale en population générale ».

La réalité de cette plus forte prévalence des troubles psychiatriques parmi les SDF et d’une manière générale parmi les personnes précaires n’est pas contestable, même si elle a longtemps été mal documentée en France.

De multiples facteurs négatifs se conjuguent

Plusieurs effets se conjuguent pour rendre complexe la mise en place d’une prise en charge adaptée aux personnes en situation de précarité :

Ces dernières ne recourent pas aux soins, car elles perçoivent mal leur besoin et/ou qu’il existe une réponse sanitaire à certaines de leurs difficultés ;

une fois la conscience des besoins de soins acquise, elles ont des difficultés à franchir les portes des structures où pourraient leur être dispensés des soins : difficulté à se présenter devant le médecin avec des problèmes révélant trop franchement leurs conditions de vie dégradées, difficultés de couverture sociale ;

il est complexe pour les professionnels de santé d’appréhender la spécificité de leurs besoins, les modes de prise en charge ne sont pas adaptés à leur situation, les personnes en situation de précarité ont des difficultés de compliance, des problèmes pour se rendre aux RDV prévus, etc. ;

il est difficile de maintenir dans les soins les personnes en grande difficulté : leurs conditions de vie rendent leur quotidien incertain essentiellement consacré à la recherche de quoi manger, dormir, etc. au détriment de besoins secondaires comme la santé. En outre, il y a une préférence pour le présent ou l’immédiat au détriment d’une santé qui ne pourra s’améliorer qu’au fil du temps, dans le futur…

Il est dès lors nécessaire d’aller vers le patient pour qu’il accepte la démarche de soins, la comprenne et y adhère. Des dispositifs de soins adaptés ont été développés.

Des dispositifs spécifiques adaptés : EMPP et PASS psychiatriques

Les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP) ont pour particularité « d’aller vers » ces publics, puisqu’elles interviennent directement au plus près des lieux de vie des personnes défavorisées et des acteurs sociaux qui les accompagnent. Leur première mission vise l’identification des besoins non repérés ou non pris en charge dans les dispositifs de « droit commun », afin d’envisager l’orientation, les modalités d’accueil et l’aménagement de compétences spécifiques en faveur de ces publics. Elles peuvent ainsi suivre dans leurs parcours de soins les personnes défavorisées, mais également former et conseiller les acteurs sociaux pour leur permettre de mieux appréhender les troubles psychiques ou les situations de détresse sociale des personnes qu’ils accompagnent.

Il existe environ 100 EMPP, certaines régions comme l’Ile de France ou PACA en comptent de cinq à dix.

Les PASS psychiatriques ont été créées pour compléter l’interface médicale qu’offrent les équipes mobiles psychiatrie-précarité, afin de mieux organiser la prise en charge sociale des personnes défavorisées au moment de leur entrée dans les soins psychiatriques. Ces PASS :

- accélèrent la mise en place des soins par une démarche d’ouverture des droits sociaux ;

- renforcent la compétence des services sociaux des établissements de psychiatrie dans la connaissance des publics en situation de grande précarité et de leurs droits ;

- renforcent les liens entre les établissements de psychiatrie et établissements MCO pour la prise en charge des patients précaires.

Il existe 40 PASS en psychiatrie.

Les questions posées

Des besoins qui grandissent, des moyens à renforcer

Les difficultés s’aggravent pour une frange de population. Ainsi le taux de pauvreté des chômeurs est près de 3 fois plus élevé en 2008 que celui de l’ensemble de la population - Le rapport était de près de 2,5 en 1996. En outre, les personnes seules sont davantage touchées par la pauvreté en 2008, qu’en 1996. Parallèlement, le taux de remboursement par l’assurance maladie de base a diminué au cours des dernières années de la décennie. On note (cf. notamment les travaux de Philippe Batifoulier) le transfert croissant d'une partie des dépenses vers l'assurance maladie complémentaire, ce qui entraîne de nouvelles formes d'inégalités dans l’accès aux soins et renforce les difficultés.

Une inscription territoriale insuffisante dans les territoires de santé

La logique d’inscription territoriale a été prise en compte dans le développement des dispositifs, en particulier pour les PASS psychiatriques, mais la couverture territoriale n’est pas pour autant garantie. Les initiatives présidant à la mise en place de ces dispositifs sont le fait de démarches construites, sans nécessairement répondre à une logique de besoins avérés et circonscrits dans un territoire de santé. D’une part, certaines zones peuvent être délaissées ; d’autre part, une insertion insuffisante dans l’environnement social et sanitaire local peut réduire l’influence d’un dispositif dans son champ.

Un retour vers le droit commun trop lent, trop de détours le rende hypothétique

Ces dispositifs ont une vocation de passerelle entre des publics en difficulté et le système sanitaire de droit commun. Or la charge pesant sur les uns et les autres, comme la « trop bonne » adaptation de prise en charge par ces dispositifs passerelles ne facilitent pas toujours le passage de relais vers le dispositif de droit commun (enquête Siloé).

Des interrogations sur des dispositifs encore plus ciblés : l’exemple d’Housing First et d’autres expériences à soutenir

La lenteur pour rejoindre le dispositif de droit commun, comme l’avantage apporté par des dispositifs dédiés conduisent à multiplier des systèmes de prise en charge intermédiaire, où sont dispensés conjointement soutien social et prise en charge sanitaire. L’exemple de « un chez soi d’abord » inspiré par Housing First l’illustre clairement. D’autres expérimentations montrent l’efficacité de dispositifs frontières.

Fiche 22 (DGOS) : Relations entre la médecine générale et la psychiatrie

Le premier plan psychiatrie santé mentale avait déjà pointé le fait que les relations entre médecins généralistes (MG) et psychiatres sont insuffisamment développées, alors que les médecins généralistes sont très impliqués dans la prise en charge de patients présentant des troubles psychiques.

Une recommandation de la HAS publiée fin 2010 sur le contenu des courriers à échanger entre médecins généralistes et psychiatres a été élaborée à partir de ce travail. Par ailleurs d’autres recommandations sont en cours d’élaboration avec la HAS, la FFP et le CNQSP.

Préalablement à cette recommandation, un rapport, « La coopération psychiatres-médecins généralistes : quelles actions d’amélioration. 2009 » commandé par la DGS a été élaboré par le Collège universitaire de psychiatrie, le Collège pour la qualité des soins en psychiatrie et le réseau Prat-Psy.

Les principaux éléments de ce rapport sont présentés ci-dessous.

La place du médecin généraliste dans la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux fréquents est centrale.

Les médecins généralistes restent le premier recours pour des problèmes en lien avec la santé mentale. Or, les médecins généralistes rencontrent des difficultés dans la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux fréquents.

Dans le suivi des patients déprimés, la première demande des médecins généralistes est d’avoir un recours plus facile au spécialiste et 53.9% des médecins généralistes disent avoir des relations plus difficiles (insatisfaisantes à très insatisfaisantes) avec les psychiatres qu’avec les autres spécialités

L’absence de coopération entre MG et psychiatres s’exprime également par le sentiment ressenti par les MG de ne pas faire partie du projet de soins proposé ou mis en œuvre par le psychiatre. Quant aux psychiatres, ils se plaignent d’adressages non appropriés, de courriers d’adressage indigents, d’attentes irréalistes, de l’inadéquation de l’évaluation préalable à l’adressage réalisée par le MG et de la réticence des MG à continuer à suivre les patients au décours de l’adressage au psychiatre. Ce dernier constat n’est pas partagé par d’autres auteurs qui constatent au contraire que le MG souhaite rester dans la prise en charge des patients présentant un trouble mental.

Ainsi, le médecin généraliste est un professionnel de tout premier ordre non seulement de premier recours mais également dans le suivi des patients psychiatriques. Une meilleure coordination s’impose pour répondre à leur demande pour les personnes relevant du champ de la psychiatrie ou plus largement, pour les personnes présentant, une souffrance psychique. Les médecins généralistes expriment un besoin de connaissances d’autres techniques de soins et le recours au spécialiste est souvent une demande d’envisager d’autres mesures thérapeutiques que le traitement psychotrope seul pour le patient, et plus globalement de réfléchir au meilleur projet de soin pour lui. Ailleurs, la demande porte sur une aide à la compréhension et à l’aménagement d’une relation médecin / malade qu’ils jugent difficile.

D’autres données, issues de la littérature internationale qui a évalué les coopérations entre médecins généralistes et psychiatres, plaident en faveur du développement du partenariat :

- les patients expriment une plus grande satisfaction quand le MG continue à assurer une partie de la prise en charge ce qui est important pour favoriser une meilleure adhésion au traitement ou une meilleure surveillance des complications

-lorsque le suivi ambulatoire est structuré en partenariat avec le MG, il rend possible la prise en charge ambulatoire et on constate moins de réhospitalisations dans le cours évolutif des patients

L’amélioration de la coopération entre notamment MG-psychiatres : enjeux de la mise à disposition d’outils de liaison partagés, mais aussi d’organisation des soins adaptées

Les principaux facteurs limitant la qualité de la coopération sont :

- l’investissement en temps requis

- la limite du modèle de la rémunération à l’activité 35%,

- les délais d’attente avant un rendez-vous auprès d’un spécialiste

Les principaux facteurs la favorisant sont :

- la présence d’un réseau ou de coopérations préalables entre acteurs

- la perspective sur les suites de la prise en charge

En réponse à ces difficultés, des dispositifs organisationnels, dédiés à la coopération médecin généraliste – psychiatre se développent essentiellement à l’étranger, adaptés, dans leur structure et leur fonctionnement, au contexte du territoire, notamment à son caractère rural ou urbain.

Des tutorats des MG ont été développés au Canada pour les praticiens isolés dans des régions rurales avec la mise en lien (souvent téléphonique ou par internet) d’un MG avec un psychiatre salarié pour cette activité, à hauteur le plus souvent d’une heure par semaine .

Les dispositifs de soins partagés entre MG et Psychiatres

Les « soins partagés » entre MG et Psychiatre se sont développés selon une approche tout-venant des patientelles en soins primaires. Différents modèles sont décrits dans la littérature internationale :

- les consultations-liaison. Il s’agit d’interventions nées en Grande-Bretagne et diffusées en Australie, Canada, Suisse et Pays-Bas où des psychiatres basés dans des lieux de consultations souvent hospitaliers (c'est-à-dire intervenant dans les lieux déstigmatisés par rapport aux institutions psychiatriques) apportent un soutien des MG sur le territoire

Les actions sont des avis directs ou interventions brèves auprès des patients qui posent problème aux MG, des avis indirects aux MG sans voir les patients, des formation/action.

- les consultations de liaison-attachement où le même travail est fait, avec des psychiatres qui, dans ce cas, « s’attachent » aux cabinets de MG où ils viennent régulièrement (souvent avec un rythme hebdomaire ou bi-mensuel). Ce modèle a été appliqué en Ecosse, au Canada, à Israël, Australie. Il se prête aux milieux ruraux, mieux que le modèle de consultation-liaison qui s’est développé dans des zones plus urbaines.

Le développement de dispositifs innovants dédiés à la collaboration entre MG et psychiatres a permis de montrer l’intérêt de tels dispositifs non seulement dans la prise en charge des patients mais également dans la formation des médecins généralistes au repérage et au suivi des patients psychiatriques.

Les auteurs ayant travaillé à l’évaluation de la coopération MG – Psy et à la conception d’actions visant à l’améliorer ont, pour la plupart, préconisé la création de dispositifs ad hoc, les dispositifs de soins partagés, structures ayant l’avantage de pouvoir, en un seul lieu et sous la responsabilité d’une seule équipe possédant l’expertise nécessaire, mettre en œuvre les différentes actions concourant à une amélioration de cette coopération.

Fiche 23 (DGCS/CNSA) : Insertion professionnelle et promotion de la participation sociale des personnes en situation de handicap d’origine psychique

La définition du handicap introduite par la loi du 11 février 2005 a explicitement inclus les handicaps d’origine psychique se manifestant par des limitations d’activité et restrictions de participation sociale en rapport avec des pathologies psychiatriques. Par voie de conséquence les pouvoirs publics confirment la nécessité de prendre en compte les besoins de compensation collective et individuelle des personnes en situation de handicap d’origine psychique en vue de promouvoir leur autonomie et leur participation sociale. Qu’il s’agisse de la scolarisation de l’insertion professionnelle ou de la vie dans la cité, les acteurs du social, du médico-social et du soin doivent être impliqués dans la démarche d’amélioration des conditions de cette participation.

L’insertion professionnelle des personnes souffrant de troubles psychiques se caractérise souvent par un parcours non linéaire et des allers-retours entre plusieurs dispositifs. Pour répondre notamment à cette problématique il est nécessaire de prendre en compte des modalités d’insertion diverses permettant le passage d’un milieu de travail à un autre. Concernant le secteur du travail protégé, dans le cadre du plan psychiatrie santé mentale, 1.538 places ont été créées entre 2005 et 2008. En outre de nombreux travaux concernant le maintien dans l’emploi ou l’insertion des personnes souffrant de troubles psychiques ont été engagés et sans être exhaustif on peut citer :

groupe de travail conduit par l’AGEFIPH dans le cadre de sa convention avec l’Etat 2008-2010 en lien avec entre autres la DGEFP, la DGAS, l’ANPE, Cap Emploi sur l’insertion professionnelle des personnes handicapées psychiques

recherche action en cours conduite par GALAXIE sur les centres ressources handicap psychique (CreHPsy) financée la CNSA

Projet EMILIA (en cours) pour l’autonomisation des usagers des services de santé mentale par l’accès à la formation tout au long de la vie et l’intégration active.

La loi du 11 février 2005 a également prévu la mise en place des groupes d’entraide mutuelle (GEM) qui constituent un outil particulièrement adapté pour promouvoir la participation sociale des personnes souffrant de troubles psychiques. L’originalité de ces GEM est que ce sont des associations d’ « usagers » de type « loi 1901 » qui pour être subventionnée par les ARS doivent respecter un cahier des charges qui les incite notamment à nouer des partenariats avec les acteurs du soin, du social et du médico-social. Leur objectif est de permettre à leurs adhérents, par le biais d’activités et avec l’aide d’animateurs, de s’entraider entre pairs pour rompre leur isolement et faciliter leur insertion dans la cité. Dès 2005, dans le cadre du plan « psychiatrie et santé mentale 2005-2008 », un programme de création de GEM destinés aux personnes souffrant de troubles psychiques est lancé, avec pour objectif la création de 300 GEM sur le territoire national, objectif atteint puisqu’on en compte à ce jour 334. Il s’agit donc maintenant, 5 ans après leur création, d’évaluer le dispositif et de le consolider. A cet effet un nouveau cahier des charges a été publié.

Fiche 24 (DGCS/CNSA) : Accompagnement à l’accès et au maintien dans le logement et/ou l’hébergement des personnes souffrant de troubles psychiques

Définitions

La population visée et les problématiques soulevées

Les personnes qui sont porteuses de troubles psychiques, particulièrement ceux qui sont liés à des maladies mentales au long cours, très handicapantes (comme la schizophrénie, les troubles bipolaires ou les formes graves de troubles obsessionnels, notamment), et qui s’accompagnent généralement d’un isolement, une rupture des liens familiaux et sociaux, une perte de capacité à entreprendre et réaliser les actes de la vie quotidienne, voire une incurie dans le logement. Ces effets, conjugués à la stigmatisation attachée aux troubles mentaux et le cas échéant à des hospitalisations prolongées ou répétées en psychiatrie (elles mêmes facteurs de désinsertion sociale), amènent fréquemment les personnes à la perte de leur logement, à l’errance, à l’exclusion sociale.

La grande exclusion produit également une souffrance psychique intense et conduit à des réaménagements psychiques dont les conséquences peuvent être assez proches de celles décrites précédemment, en termes de rupture des liens familiaux et sociaux, de désaffection et de perte des capacités dans les actes de la vie quotidienne ; elle peut conduire à des troubles psychiques durables, fréquemment compliqués de troubles physiques sévères.

Pour les personnes souffrant de troubles psychiques se trouvant en situation de grande exclusion, ces deux problématiques se potentialisent. La situation est souvent compliquée encore par des addictions.

La loi du 11 février 2005 a reconnu les situations de handicap d’origine psychique et permis aux personnes concernées de bénéficier de prestations, d’orientation vers des services ou des établissements médico-sociaux. Elle a par ailleurs créé les groupes d’entraide mutuelle (GEM) qui sont des associations d’usagers en santé mentale, fondées sur un but d’entraide, véritable facteur de soutien social. Ils ont ouvert un espace nouveau dans la cité pour les personnes souffrant de troubles psychiques : un espace où elles peuvent s’entraider, se soutenir, aller ensemble à la rencontre de la cité, éléments favorisant le maintien dans son logement.

L’UNAFAM identifie que 42 % des personnes malades psychiques vivent au sein de leur famille et que 58 % reçoivent de leur famille une aide quotidienne.

Les réponses à apporter au travers d’un logement digne, intégré dans la cité, accessible et assorti d’une réponse en termes de soins et d’accompagnement visent à garantir deux objectifs :

permettre le maintien dans le logement,

ou favoriser l’accès à un logement.

Pour les personnes en situation de fragilité sociale, cette démarche obéit au principe du « logement d’abord » qui s’inscrit en prolongement du Chantier national prioritaire 2008-2012 pour l’hébergement et l’accès au logement des personnes sans-abri ou mal logées. La mise en œuvre de cette stratégie, engagée en concertation avec le monde associatif, se traduit par une véritable refondation du système français d’hébergement et d’accès au logement. Cela signifie que l’accès à un logement ordinaire de droit commun doit être privilégié autant que possible, sans qu’il y ait, pour les plus exclus, de passage obligatoire par l’hébergement.

Par ailleurs, les besoins spécifiques de cette population doivent impérativement être pris en compte dans les nouveaux schémas régionaux et départementaux actuellement en cours d’élaboration, les réponses apportées nécessitant une coordination entre les acteurs de la psychiatrie et ceux des services sociaux et médico-sociaux sur un territoire donné.

A. Les principes d’action pour l’accès au logement, au logement social ou à l’hébergement médico-social

Un droit : l’accès et le maintien dans le logement

Un droit porté par un socle juridique :

- Un droit constitutionnel (10e et 11e alinéas du préambule de la Constitution du 27 octobre 1946) – droit-créance

- Un droit opposable (loi DALO n° 2007-290 du 5 mars 2007)

Un droit qui se manifeste par une demande sociale forte :

La désinstitutionalisation des malades mentaux depuis de nombreuses années

Un droit qui se traduit dans différentes modalités de l’accès et du maintien dans le logement

Le droit commun avant tout : un logement ordinaire

L’adaptation du droit commun dés lors que c’est nécessaire : l’habitat intermédiaire (statut juridique : logement ou hébergement)

Des réponses spécifiques quand le droit commun ne constitue pas une réponse suffisante.

Un droit dont la mise en œuvre effective, pour la population en situation de handicap d’origine psychique, nécessite que des conditions indispensables soient remplies :

Les soins.

L’accompagnement médico-social.

L’accompagnement social.

La mise en œuvre de ces accompagnements questionne en outre les organisations sur la mise en œuvre de prestations à assurer en dehors des cœurs de métier stricts des soins et de l’accompagnement (et donc la solvabilisation de ces prestations) :

la médiation locative

la veille (garde) non spécialisée

la veille (garde spécialisée)

la coordination des interventions

B. Les déclinaisons possibles de ces principes d’action

1.- le logement en milieu ordinaire, de droit commun

Il fait appel aux politiques de logement.

Il peut nécessiter le recours aux services tels que SAMSAH, SAVS.

L’intervention des équipes de psychiatrie et des professionnels libéraux est également nécessaire.

Doivent alors être promues de modalités d’organisation qui favorisent les interventions respectives des différents acteurs, mobilisés autour des questions de maintien dans le logement.

2 - le logement adapté

* l’exemple des résidences accueil

Les résidences accueil ont été créées dans le cadre du programme des maisons relais-pensions de famille, à titre expérimental, avec 378 places dès 2007 et pérennisées dans le cadre de la loi du 25 mars 2009 de mobilisation pour le logement et la lutte contre les exclusions qui donne la définition des résidences accueil : « la résidence accueil est une pension de famille dédiée aux personnes ayant un handicap psychique » article L. 633-1 du code de la construction et de l’habitation.

Depuis 2010, le nombre de places créées dépasse le millier et s’intègre à l’objectif national de 15 000 places de pensions de famille à l’horizon de fin 2011.

La résidence accueil est une pension de famille dédiée aux personnes ayant un handicap psychique dont le cahier des charges définit le public accueilli comme des personnes :

fragilisées par des troubles psychiques liés à une pathologie mentale au long cours, dont l'état est suffisamment stabilisé pour respecter et bénéficier des règles de vie semi collective ;

suffisamment autonomes pour accéder à un logement privatif, dès lors qu'un accompagnement et des soins sont garantis en tant que de besoin ;

en situation d'isolement ou d'exclusion sociale ;

à faible niveau de revenus, sans critère d'âge et sans obligation de reconnaissance du handicap par la CDAPH.

La spécificité de ces structures est d'offrir aux résidents la garantie, en tant que de besoin, d'un accompagnement sanitaire et médico-social, organisée dans le cadre de partenariats formalisés par des conventions, d'une part, avec le secteur psychiatrique, et d'autre part, avec un service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) ou un service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH).

Les « résidences accueil » sont financées, pour l’investissement principalement par des prêts locatifs aidés intégrés (PLAI) et bénéficient pour le fonctionnement d’un financement de l’Etat à hauteur de 16€ par jour et par place (participant à la rémunération de(s) l’hôte(s) qui, par sa présence quotidienne, assure l'animation et la régulation de la vie de la résidence. Ces financements Etat, investissement (programme 135) mais surtout fonctionnement (programme 177), sont destinés aux personnes en situation d’isolement et de grande précarité. Il est évident que le programme 177 à lui seul ne saurait permettre de trouver une solution pour toutes les personnes handicapées psychiques à la recherche d’un logement…

Les solutions en logement adapté pour les personnes souffrant de troubles psychiques étant très peu développées, les résidences accueil ont très vite montré qu’elles répondaient aux besoins et attentes d’une partie de ces publics.

Les résultats de l’évaluation de ce dispositif ont montré que ces résidences accueil peuvent répondre aux besoins des résidents si le public accueilli correspond au cadre qui a été défini par le cahier des charges. Ainsi, ces structures ne répondent pas aux besoins de personnes dont l’état ne serait pas suffisamment stabilisé et qui ne seraient pas suffisamment autonomes.

* un chez soi d’abord

Il s’agit d’un programme national, inspiré d’un programme en cours au Canada « at home / chez soi », mis en œuvre en 2011 sur 3 sites ( Lille, Marseille, Toulouse) et devant être étendu à Paris en 2012. Sur chaque site, l’objectif est que 100 personnes sans-abri atteintes de troubles psychiatriques sévères (notamment psychose, bipolarité) soient accompagnées et orientées, si elles le souhaitent, directement vers un logement ordinaire.

L’accompagnement et le suivi sont assurés par une équipe pluridisciplinaire médico-sociale, composée d’un psychiatre qui sera le coordinateur opérationnel de l’équipe, d’infirmiers, de travailleurs sociaux (dont des médiateurs de santé-pairs, eux-mêmes usagers), un responsable addiction/réduction des risques, un spécialiste de captation de logement, un(e) secrétaire.

L’expérimentation « Un chez-soi d’abord » comporte une importante partie « évaluation et recherche » qui devra notamment permettre de montrer l’utilité du programme pour les personnes concernées et le coût-efficacité pour les institutions sanitaires et sociales par rapport aux modes de prise en charge classiques.

Pour cela, sur chacun des sites, les 100 personnes qui entreront dans le programme seront recrutées par une équipe de recherche avec l’aide d’Équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP). 100 autres personnes seront également recrutées dans les mêmes conditions et suivies par l’équipe de recherche, mais elles bénéficieront des services médico-sociaux et d’hébergement-logement classiques. Elles constitueront un groupe témoin.

Le financement du dispositif repose pour le volet médico-social sur des crédits de l’assurance maladie (ONDAM) spécifique) et pour le volet « logement » sur les crédits d’Etat relevant du programme 177 « prévention de l’exclusion et insertion des personnes vulnérables » mobilisés dans le cadre du dispositif d’intermédiation locative. Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » participe également pour partie au volet « recherche ».

* Autres exemples de structures innovantes

Les Familles Gouvernantes ne sont ni de l’accueil familial, ni des maisons relais. Elles permettent une alternative à la solution institutionnelle, à des personnes handicapées psychiques, souvent sous protection juridique, qui ne peuvent vivre seules ; elles sont colocataires d’un appartement et co-employeurs d’une gouvernante. Cette gouvernante réside généralement dans un appartement mitoyen ou voisin, et « veille au confort physique et moral des personnes et assure une présence responsable ».

On peut également citer la fédération des « Demeures des sources vives » fondée par des parents de personnes souffrant de handicap psychique. Les lieux d’habitat sont déclarés sous forme associative et fonctionnent sur un mode proche des familles gouvernantes. Les personnes handicapées sont colocataires d’une maison, et aidées par la présence d’un « membre de soutien ».

Exemple de logements regroupés de type « Ti-Hameau » avec mutualisation de PCH permettant de financer une auxiliaire de vie 24/24.

3 –Habiter en structures médico-sociales

*L’obligation de la reconnaissance du handicap

La question de la reconnaissance du handicap par la CDAPH précède l’orientation des personnes handicapées et conditionne les financements médico-sociaux, les prestations de compensation, le recours aux services ou aux établissements.

Les structures d’hébergement peuvent être organisées de façon très variables, tant en terme d’organisation des espaces (domiciles regroupés ou éclatés – domiciles individuels ou collectifs), que d’autonomie laissé aux résidants.

* La création de places dédiées aux personnes avec un handicap psychique en établissements

L’attribution de moyens dédiés sur les dotations médico-sociales départementales a permis un développement soutenu des places en établissements médico-sociaux pour adultes : sur quatre ans, de 2005 à 2008, plus de 1.750 places nouvelles de maisons d’accueil spécialisé (MAS) et foyers d’accueil médicalisé (FAM) dédiées à l’accueil de personnes ayant un handicap d’origine psychique ont été effectivement autorisées et financées. Ces places sont ouvertes en moyenne dans un délai de 2 à 4 ans après leur autorisation, compte tenu de la durée des travaux.

* La poursuite du développement de l’offre médico-sociale dédiée au handicap psychique sur la période 2009-2012

Dans la continuité du plan santé mentale, compte tenu notamment des besoins exprimés dans les PRIAC adoptés par les préfets de région, le niveau et la spécificité des moyens affectés à la poursuite du développement de l’offre médico-sociale dédiée au handicap psychique sont maintenus, dans le cadre du plan pluriannuel 2008-2012 de création de places en établissements et services pour les personnes handicapées annoncé par le président de la République le 10 juin 2008, avec un objectif de 2.000 places nouvelles en établissements médicalisés (MAS-FAM) et 3.750 en services d’accompagnement en milieu ordinaire (SAMSAH) pour les adultes sur la période du plan pluriannuel.

Le montant des moyens mobilisés par l’assurance-maladie sur la période pour le financement de ces mesures s’élève à 135 M€.

C. Points de vigilance

1/ Favoriser la fluidité des parcours de soins et de vie dans le logement

- organiser une bonne orientation dans les différents dispositifs

- permettre une bonne gestion des transitions entre les dispositifs et garantir l’absence de rupture dans les prises en charge

- promouvoir l’évaluation des besoins des personnes et veiller à l’actualisation des données (réévaluations régulières tout au long du parcours de vie).

- exemples de bonnes pratiques, de meilleure coordination des réponses : Intermédiation locative (sous location ou mandat de gestion), …

2/ Développer et diversifier d’une part l’offre de services médico-sociaux et sanitaires, y compris par transformation de structures existantes, et d’autre part l’offre de logement adapté en complément des dispositifs existants.

3/ Mieux définir les périmètres d’intervention des différents services et favoriser la coordination entre les acteurs

Fiche 25 (DGS) : Programmes de réhabilitation psychosociale pour le traitement des psychoses chroniques

Définition de la réhabilitation psychosociale

La réhabilitation psychosociale regroupe l’ensemble des actions en faveur de l’insertion dans la communauté de personnes souffrant de troubles psychotiques chroniques et invalidants.

En dehors des psychothérapies cognitivo comportementales, les autres techniques concernées sont :

la remédiation cognitive qui agit sur l’attention, le langage, la mémoire et les fonctions exécutives

l’entrainement aux habiletés sociales

la psychoéducation qui apporte une meilleure connaissance et gestion de la maladie par le patient et son entourage

Ces différentes techniques sont citées dans la conférence de consensus (5 janvier 2003) sur le traitement des schizophrénies débutantes et dans le guide ALD 23 des schizophrénies

(5 juin 2007) de la HAS.

Principes de la réhabilitation psychosociale

L’altération du fonctionnement cognitif des schizophrènes (80 % des cas) est associée à leur mauvaise insertion sociale et professionnelle, du fait de déficits affectant la mémoire, l’attention, le langage et les fonctions exécutives.

Les fonctions exécutives concernent la gestion des situations non routinières.

Les composantes des fonctions exécutives sont les capacités d’initiative, de planification, d’anticipation, d’organisation, de vérification, d’abstraction et la conscience de soi.

Les troubles cognitifs sont peu améliorés par les médicaments et les psychothérapies.

Plusieurs études et méta analyses menées sur des grands échantillons ont montré que la remédiation cognitive entraine, chez des patients stabilisés, un meilleur fonctionnement cognitif qui favorise le déroulement des psychothérapies et l’adhésion à tout type de soins

(1-5).

Des études montrent aussi que l’association de la remédiation cognitive à l’entrainement aux habiletés sociales chez les schizophrènes est à l’origine d’améliorations fonctionnelles significatives de la vie quotidienne (6-7).

Enfin, des publications montrent que la psychoéducation (dont les objectifs sont identiques à ceux de l’éducation thérapeutique inscrite dans le code de la santé publique), associée à un travail spécifique à destination des familles permet d’améliorer l’adhésion au programme de soins et donc de diminuer le taux de rechutes par rapport à une intervention centrée uniquement sur le patient (8-9).

La psychoéducation concerne également, au-delà des psychoses chroniques, les troubles dépressifs.

Enjeux de la diffusion des pratiques et de la formation

Les techniques de réhabilitation psychosociale sont scientifiquement validées au niveau international. Un diplôme universitaire de remédiation cognitive a été crée en 2009 à l’université de Lyon.

Le recours à ces techniques parait limité.

Une étude de cohorte française (10) menée en 2010 sur un échantillon représentatif de plus de 6000 patients schizophrènes a mis en évidence que les différents programmes de réhabilitation psychosociale sont peu accessibles.

Parmi les patients inclus au début de l'étude, seuls 7 % des patients bénéficient d'un programme de psychoéducation, 2 % d’un programme d’entraînement aux habiletés sociales et 1 % d'un programme de remédiation cognitive.

3 PHRC relatifs à la remédiation cognitive sont en cours en France :

- PHRC 2005 : Etude de l'efficacité d'une thérapie de remédiation cognitive par entrainement hiérarchisé assisté par ordinateur dans la schizophrénie : impact neurologique IRMf ; impact clinique et fonctionnel. CH Le Vinatier.

- PHRC 2007 : Réhabilitation cognitive de la lecture intentionnelle dans la schizophrénie : étude contrôlée et randomisée, CH de Versailles.

- PHRC 2008 : validation d’un programme de remédiation cognitive destiné aux patients souffrant de schizophrénie (RECOS). Etude multicentrique randomisée internationale ayant impliqué 8 centres et 151 patients. CH Le Vinatier.

Les principaux enjeux sont :

- une amélioration de la qualité des soins chez les psychotiques chroniques

- une amélioration de la qualité de vie pour le patient avec une meilleure insertion dans la communauté civile pour les personnes souffrant de troubles psychotiques chroniques ainsi que pour leurs familles. Une stabilisation des troubles doit permettre une meilleure insertion dans le monde du travail et un accès facilité au logement de droit commun.

- l’altération des aptitudes sociales et professionnelles, si elle n’est pas prise en charge est à l’origine d’abandons de traitement, de rechutes et des rehospitalisations.

Le premier bilan effectué sur les autorisations données par les ARS pour les programmes d’ETP en psychiatrie est le suivant :

A la date du 19 avril 2011, 40 programmes en psychiatrie ont été autorisés ce qui représente 2,15% de l'ensemble des programmes autorisés.

Ces programmes concernent essentiellement les patients atteints d'affections bipolaires/ /Schizophrénie et parfois également leur famille.

BIBLIOGRAPHIE :

(1) : Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie sur les stratégies de résolution de problèmes et l’autonomie sociale : utilisation du logiciel Rehacom. Cochet A, Encéphale 2006

(2) : A metanalysis of cognitive remediation for schizophrenia : methodology and effect sizes, T Wykes, American Journal of Psychiatry 2007

(3) : Cognitive remediation : a promising tool for the treatment of schizophrenia, C Demilly, 2008 Experts review.

(4) : Dossier remédiation cognitive dans la schizophrénie, la lettre du psychiatre, 2009-2010.

(5) : Quels programmes de remédiation cognitive pour le premier épisode psychotique, N Franck, 2011, Encéphale

(6) : Programmes de traitement de la schizophrénie intégrant remédiation cognitive et entrainement des compétences sociales, V Roder, EMC, 2011.

(7) : La prise en charge non médicamenteuse de la schizophrénie (la psychoéducation, la remédiation cognitive et l’entrainement aux habiletés sociales), Hodé, le quotidien du médecin, novembre 2005.

(8) : Effet d’un programme psychoéducatif sur l’humeur des familles de malades souffrant de schizophrénie, Hodé, Journal de thérapie comportementale et cognitive, 2008.

(9) : Prise en charge des familles de parents schizophrènes. Y Hodé, Annales médico-psychologiques, 2011.

(10) Évolution de l’autonomie sociale chez des patients schizophrènes selon les prises en charge, l’étude ESPASS . D. Leguay, l'Encéphale, volume 36, numéro 5, octobre 2010.

Fiche 27 (DGOS) : Urgences et crises

La question de la réponse aux situations d’urgence et de crise est régulièrement abordée, que ce soit par les usagers, les familles ou les partenaires médico-sociaux. Deux difficultés essentielles sont pointées :

- le manque de lisibilité des organisations

- la difficulté de répondre en l’absence de demande de la part du patient

- les conditions de transport des patients notamment dans le cas des soins sans consentement

Diversité des intervenants

Les intervenants susceptibles d’intervenir dans la réponse aux urgences en psychiatrie sont nombreux :

- médecins généralistes,

- psychiatres libéraux

- centres de consultations (CMP en particulier) des établissements de santé

- équipes mobiles spécialisées en psychiatrie

- structures spécialisées dans l’accueil des urgences psychiatriques (CAC)

- SAMU

- structures de médecine d’urgence dans les établissements de santé : dans ces structures la nature de la réponse est significativement différente selon le flux des urgences psychiatriques, le fait que l’établissement est ou non autorisé en psychiatrie, qu’il assure ou non la mission de service public sur les soins sans consentement. Dans les faits, il peut y avoir dans la structure d’urgence une simple présence infirmière, un psychiatre sur certaines plages horaires ou en permanence, une unité d’accueil spécialisée de quelques lits.

Selon les données récentes, 253 établissements autorisés en psychiatrie participent à la prise en charge en urgence dans une structure de médecine d’urgence – En 2010 : 417000 actes (données RIM-P) y ont été effectués.

- Les 4 dernières structures répondent 24h/24, 365 jours par an. Parmi elles, seuls le SAMU et les structures de médecine d’urgence couvrent l’ensemble du territoire. Les deux autres sont soit exceptionnelles (équipes mobiles spécialisées en psychiatrie) soit relativement rares (les CAC ne sont présents que dans 12 régions pour les adultes et 5 régions pour les adolescents et ne couvrent pas l’ensemble des territoires de ces régions).

- 4 acteurs sont susceptibles d’assurer ou générer une intervention mobile : les médecins généralistes, les CMP qui assurent des visites à domicile, les équipes mobiles spécialisées, le SAMU.

A ces acteurs il convient d’ajouter les pompiers, les services de police pour certaines situations particulières.

Diversité des problématiques

Il convient de distinguer :

- la demande d’une prise en charge en urgence de patients connus, qui sont généralement gérés par les professionnels engagés dans la prise en charge (psychiatres libéraux, CMP), du moins dans les heures d’ouverture,

- la demande d’une prise en charge en urgence de patients connus hors heures d’ouverture en journée. La question posée est celle des liens entre les structures d’urgence et les professionnels qui suivent habituellement les patients.

- la demande d’une prise en charge en urgence qui constitue une première entrée dans les soins. Dans ce cas, la question de la capacité des acteurs non spécialisées dans l’urgence (CMP et psychiatres libéraux en particulier) à répondre à la demande est souvent posée.

- la demande exprimée hors des lieux d’accueil et qui nécessite un transport du patient

- la situation où la demande est exprimée par l’entourage du patient mais non partagée par le patient.

- les situations qui nécessitent une décision de soins sans consentement.

3- Organisations actuelles

Il n’existe pas de texte d’orientation générale et actualisé sur les urgences en psychiatrie. Dans les faits, les réponses apportées sont diverses. Ainsi certains SAMU disposent de compétence psychiatrique, certains territoires disposent de lits spécialisés, d’équipes mobiles, des conventions sont parfois signées avec les forces de l’ordre pour définir des conditions d’intervention…

Textes : articles D 6124-22 et D 6124-26 sur organisation des urgences

Fiche 27 (DGOS) : La continuité des soins psychiatriques à la sortie de détention

Des troubles psychiatriques fréquents chez les personnes détenues

Les données épidémiologiques montrent que la santé mentale des personnes détenues est particulièrement fragile.

En 2004, une enquête de prévalence, concernant 23 établissements pénitentiaires et 1000 personnes détenues en France métropolitaine et en Martinique, a montré que :

plus du tiers des personnes détenues ont déjà consulté pour motifs psychiatriques avant leur incarcération

16% des détenus ont déjà été hospitalisés pour raisons psychiatriques

6% ont été suivis par le dispositif de lutte contre la toxicomanie et 8% par celui de lutte contre l’alcoolisme

Cette même étude ainsi qu’une autre enquête menée en 2002 dans des SMPR présentent unanimement comme troubles importants les troubles anxieux (chez environ 55% des personnes détenues présentant des troubles dans les 2 études), et les troubles addictifs. Ceci est confirmé par les données du RIM-P.

Les études témoignent de difficultés dans la continuité des soins

L’objectif affiché que tout sortant de prison puisse bénéficier d’un suivi dans le dispositif de soins de droit commun (public ou libéral) si son état clinique le nécessite, se heurte à différents obstacles, relevés par un rapport de l’Assemblée Nationale publié en 2009, qui pose le constat suivant : « le contraste est aujourd’hui grand entre l’amélioration de la prise en charge médicale intervenue en milieu carcéral d’une part, et l’absence d’une véritable continuité des soins chez les sortants de prison d’autre part ».

Une étude de la FNARS Rhône Alpes datant de septembre 2009 sur « L’accès à l’hébergement des sortants de prison au sein des CHRS de la région Rhône Alpes » souligne qu’« aux problèmes de l’insertion professionnelle s’ajoutent bien souvent des difficultés liées aux conduites addictives, à la santé mentale, à l’isolement ». D’après les données collectées auprès des structures adhérentes FNARS Rhône Alpes, plus de 40% des personnes sortant de prison accueillies en 2008 requièrent des soins psychiatriques.

La continuité des soins entre dispositifs spécifiques et droit commun

Les obstacles à la continuité des soins

Le rapport de l’Assemblée Nationale précédemment cité, identifie un certain nombre de raisons à l’origine d’un déficit de prise en charge de ces patients lors de leur la sortie de détention:

l’équipe soignante n’est pas toujours informée de la libération des personnes dans des délais permettant d’organiser la continuité des soins

la libération peut intervenir dans une autre zone géographique que celle où la personne souhaite s’installer, ce qui rend plus difficile en retour la communication entre les équipes de soins

les services de psychiatrie générale sont parfois en difficulté pour répondre aux spécificités de ce public particulier et sont réticents à prendre en charge ce public. Certains services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) ont à ce titre souligné qu’il est parfois difficile de faire reconnaître le public incarcéré comme relevant du dispositif de droit commun

le manque de coordination entre les structures médicales et les SPIP,

S’ajoute à ces aspects organisationnels, la réaction possible de la personne détenue qui peut vouloir tout recommencer et nier la maladie.

Il faut également souligner l’importance de l’hébergement à la sortie. L’absence de lieux d’hébergement est défavorable à l’engagement dans les soins (cf. fiche sur personnes en situation de précarité).

Les dispositifs spécifiques mis en place

Différents dispositifs existent dans certaines régions, sans que le territoire national soit couvert :

On peut notamment citer :

- La mise en place par certains SMPR de lieux de consultations « extra pénitentiaires » ou post pénales

- L’initiative prise par la région Rhône-Alpes d’identifier un CMP par département comme référent pour la prise en charge les personnes sortant de détention.

Fiche n° 31 (DGOS) : Les maisons des adolescents (MDA)

1- Contexte

Le programme national de soutien aux maisons des adolescents a été lancé à l’issue de la conférence de la famille de 2004, pour assurer sur la période 2006-2010 un maillage satisfaisant du territoire en structures d’accueil et d’accompagnement des adolescents en difficulté. Il a bénéficié d’une aide financière conséquente de l’Etat et de la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France. A la suite du plan santé des jeunes de 2008, l’objectif d’une maison des adolescents par département a été fixé. Le cahier des charges des maisons des adolescents a été élaboré par le comité de pilotage national du programme et annexé à chacun des cinq appels à projets lancés auprès des ARH et DRASS pendant la durée du programme. Sa dernière version date du 5 novembre 2009. 94 projets répondant aux critères du cahier des charges ont ainsi été sélectionnés et ont bénéficié du soutien financier de l’Etat et de l’assurance maladie, à hauteur de 26,6M€ et du concours de la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France, pour un montant de 6,8M€.

2- objectifs et missions

La maison des adolescents est le lieu d’expression des maux de l’adolescence, elle fournit des réponses rapides et adaptées à l’intention des adolescents, de leur entourage familial, et des professionnels concernés. Elle ne se substitue pas aux outils existants mais permet de mieux les utiliser. Elle se présente comme un lieu spécifique dans lequel toutes les entrées sont possibles, et où les intervenants travaillent et réfléchissent ensemble. Elle assure une fonction d’accueil, d’écoute, de soutien, et si nécessaire d’orientation des adolescents.

Objectifs généraux :

Offrir aux adolescents qui ont tendance à rester en dehors des circuits traditionnels les informations, les conseils et les prestations les mieux adaptées à leurs besoins et attentes, garantir la continuité et la cohérence des prises en charge par des professionnels, constituer un lieu ressource sur un territoire donné pour l’ensemble des acteurs concernés par l’adolescence (parents, professionnels, institutions).

Objectifs spécifiques :

Favoriser l’échange des connaissances entre les professionnels de l’adolescence et leur apporter un appui méthodologique, pédagogique et bibliographique, fédérer, animer, former un réseau départemental autour de l’adolescent, développer la recherche sur les pratiques soignantes et éducatives à l’attention des adolescents.

Objectif opérationnel :

Organiser l’expertise interprofessionnelle sur des situations individuelles afin de mettre en œuvre des prises en charge globales pluri professionnelles et pluri institutionnelles (à la fois médicales, sociales, éducatives, judiciaires) de qualité.

Ainsi la maison des adolescents doit relever le défi de la pluridisciplinarité des professionnels et de l’articulation avec de nombreuses structures d’accueil, de suivi, de prévention et de soin des adolescents. Elle n’est donc pas un acteur spécifique à la psychiatrie mais un élément global favorisant si nécessaire l’accès à des acteurs plus spécialisés.

Missions envers les adolescents

La maison des adolescents doit pouvoir accueillir les adolescents dans un lieu non stigmatisé. Elle est l’interlocuteur de tous les capteurs du malaise des adolescents, qu’il s’agisse des parents, de la famille, de l’école, des médecins de ville... Le premier accueil à la MDA, même s’il est assuré par des professionnels spécialisés, sollicite d’abord une écoute généraliste. Par contre, chaque professionnel peut mobiliser sa spécialité propre pour un entretien plus approfondi en deuxième intention, et mettre en place, en accord avec l’usager, un parcours d’accompagnement personnalisé sollicitant différentes compétences du réseau. De la qualité de son écoute en premier accueil, dépend la qualité du soutien que la MDA sera en mesure de proposer aux adolescents.

Missions envers les parents

La maison des adolescents offre aux parents, mais aussi à la fratrie, et aux autres proches, la possibilité d’être écoutés, rassurés, de comprendre mieux ce qui se joue, de réfléchir avec d’autres, d’être aidés, d’envisager des issues. Elle offre des espaces de dialogue, de façon individualisée ou dans des groupes de parole de parents. Elle peut permettre également des entretiens conjoints, parents et adolescents, ou famille entière, au moment opportun.

Missions envers les professionnels

La maison des adolescents joue le rôle d’interface, voire d’articulation, entre les différents intervenants de l’adolescence. Au service des professionnels internes à sa structure, ou externes comme partenaires, elle organise des temps de formation et des réunions de réflexions sur les pratiques, afin de favoriser la connaissance du travail de chaque professionnel.

2- Bilan et orientations

Un rapport sur le fonctionnement des maisons des adolescents a été élaboré en février 2009 par deux conseillers généraux des établissements de santé Les auteurs confirment la pertinence des principes essentiels du cahier des charges et l’intérêt de poursuivre le déploiement des maisons des adolescents ; cependant, ils insistent sur le suivi de l’ouverture de l’ensemble des projets retenus et la nécessité de développer une analyse qualitative de leur apport sur les territoires.

Une enquête effectuée en janvier 2011 montre que toutes les maisons des adolescents sont liées par convention à un établissement de santé. Sur les 94 établissements de santé concernés, 37 sont spécialisés en santé mentale.

74 maisons des adolescents sont actuellement ouvertes et accueillent toute question des jeunes de 13 à 20 ans dans le champ de la santé, de la famille, de la sexualité, du mal-être, du droit, des dépendances, de la scolarité… Elles sont en général situées dans un lieu bien repéré, accessible et largement ouvert. Les prestations proposées sont gratuites.

Un nombre important de situations est adressé à la MDA par les médecins et les établissements scolaires.

La MDA est également un espace ressource de proximité pour les professionnels engagés dans l’accueil des adolescents (équipe ressource ASE-PJJ-psychiatrie, équipes de secteurs…)

Le projet MDA ayant vocation à mettre en lien un besoin et une réponse sur un territoire étendu, des réunions régulières sont organisées avec les partenaires du secteur sanitaire, social et médico-social, et les associations et services en contact avec les adolescents.

Fiche 32 : (DGS/DGOS): Droits des personnes

La question du respect des droits des personnes souffrant de troubles psychiques est particulièrement sensible. Ces personnes peuvent éprouver des difficultés à se repérer dans la réglementation et à exprimer leurs demandes. Elles sont susceptibles en outre de se heurter aux aprioris de leurs interlocuteurs qui considèrent que leur état de santé les empêche d’exercer leurs droits.

Ce constat général implique de travailler sur les conditions nécessaires à l’effectivité de ces droits selon 2 axes :

- L’exercice individuel des droits par la personne souffrant de troubles psychiques, tout au long de son parcours de vie et de soins,

- L’intervention des associations d’usagers et de leurs proches pour relayer les difficultés rencontrées et participer au processus de décision pour y remédier.

I) Les droits des personnes souffrant de troubles psychiques se fondent sur un ensemble de règles très dense

Dans le champ de la santé mentale, plusieurs corpus juridiques sont applicables : droits de l’homme et du citoyen tels qu’ils s’appliquent pour tous dans le droit positif, droit des malades, dès lors que les personnes sont en situation de recevoir des soins, quels qu’ils soient, droits des personnes en situation de handicap..

Sans être exhaustif, on peut néanmoins citer un certain nombre de principes généraux, textes spécifiques et recommandations :

Principes de la protection du corps humain (inviolabilité du corps humain, principe du consentement),

Libertés civiles (par exemple le droit à l’image, l’inviolabilité du domicile, le droit à l’intimité),

Libertés publiques (notamment liberté de vote, liberté de confession et d’exercice du culte, liberté de pensée, et surtout liberté d’aller et de venir ou encore droit à la sûreté),

Droits fondamentaux (dont droit au logement),

Convention de l’ONU relative aux droits des personnes handicapées.

Textes spécifiques :

Code de déontologie médicale (obligations des médecins vis-à-vis de leurs patients)

Charte du patient hospitalisé (circulaire ministérielle no 95-22du 6 mai 1995) :

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Loi du 27 juin 1990 sur les droits des malades hospitalisés en raison de troubles mentaux :

La réforme de cette loi qui entrera en vigueur le 1er août 2011 apportera de nombreuses garanties supplémentaires, notamment en termes d’information des patients en soins non libres, de prise en considération de leur avis, de contrôle par le juge des libertés et de la détention du bien-fondé des mesures prises.

Loi du 11 février 2005 (reconnaissance du handicap physique, droit à compensation, aide à la formulation du projet de vie par les maisons départementales des personnes handicapées-MDPH)

Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale (charte des droits et libertés de la personne accueillie par les services ou établissements médico-sociaux).

Sont également disponibles des recommandations de la HAS et de l’ANAES relatives à certaines pratiques de soin (utilisation des chambres d’isolement, modalités de prise de décision en matière d’hospitalisation sans consentement).

La question des droits des personnes souffrant de troubles psychiques ne se pose donc pas en termes d’élaboration de normes mais de connaissance et de respect de ces normes

II) Le développement des organismes de contrôle et les rapports remis par ces organismes à l’issue de leurs visites dans les établissements permettent d’établir un bilan de la mise en œuvre des droits des patients en milieu psychiatrique

Plusieurs sources ont mis en lumière des dysfonctionnements quant à l’application des droits des patients :

les rapports du contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL),

les rapports de l’IGAS sur les établissements de santé autorisés en psychiatrie,

les recommandations du Haut Conseil en santé mentale sur la représentation des usagers, pour remédier aux difficultés signalées par les associations.

Constats du CGLPL en matière de droits des patients

limitations injustifiées à la liberté d’aller-et-venir ;

information insuffisante des patients ;

absence de protocolisation du recours aux chambres d’isolement et à la contention ;

atteinte à l’intimité et au secret médical liée à l’usage de la vidéosurveillance ;

absence d’activités.

Cas spécifique des patients détenus dans les établissements autorisés en psychiatrie :

restriction à la liberté de mouvement ;

utilisation excessive du placement en chambre d’isolement ;

atteinte à l’intimité, au secret médical et à la confidentialité ;

mesures de sécurité portant atteinte à la dignité du patient ;

maintien insuffisant des relations avec les proches et la famille ;

limitation du droit à la liberté d’expression et de communication.

Constats de l’IGAS à l’issue de ses visites dans les établissements autorisés en psychiatrie

Les constats de l’IGAS portent davantage sur les causes matérielles et organisationnelles des manquements constatés par le CGLPL : inadéquation des locaux, problèmes de gestion des personnels soignants, fonctionnement des instances hospitalières et fragilité de l’équilibre financier des établissements.

Constats du Haut Conseil de la santé publique relatives aux associations d’usagers et leurs familles

Le Haut-conseil de la santé publique note l’implication modeste des associations d’usagers dans les processus de concertation et de décision ainsi que l’image souvent négative des troubles mentaux.

Le plan pourrait cibler tout particulièrement les solutions préconisées par les rapports des organismes de contrôle pour mieux respecter les droits des personnes souffrant de troubles psychiatriques.

Fiche 33 (DGS) : La recherche en santé mentale

Les thématiques de la recherche en santé mentale sont par nature très diverses ; l’épidémiologie psychiatrique, l’organisation des soins et l’efficience des prises en charge, les addictions, la santé mentale et le stress au travail, la psychiatrie comportementale et cognitive…Ainsi, se mêlent des approches génétiques, neurophysiologiques, psychologiques, ou relatives à l’environnement psychosocial, faisant du champ de la santé mentale un champ pluridisciplinaire par excellence pour lequel on peut distinguer les domaines suivants :

- les sciences fondamentales : neurosciences, génétique,…

- l’épidémiologie psychiatrique

- la recherche clinique

- les sciences humaines et sociales (démographie, économie de la santé, sociologie, anthropologie, éthique,..)

Le rapport Milon de 2009 relatif à l’état des lieux de la psychiatrie en France pointe des difficultés pour réaliser un état des lieux des activités de recherche en santé mentale en France.

On note l’absence de sources d’information consolidées sur le sujet et l’existence de zones de recouvrement avec les neurosciences.

Cette situation rend difficile l’identification des efforts entrepris et des résultats dans chaque discipline.

Selon la recherche menée par URC Eco, les dépenses publiques et privées en faveur de la recherche en psychiatrie en France en 2007 s’élevaient à 25,17 millions d’euros, ce qui représente environ 1,9% des dépenses pour la recherche en santé. Selon l’OMS, les troubles mentaux représentent 20% du poids des maladies en Europe, c'est-à-dire 20 % des journées de vie en bonne santé perdues du fait de maladies.

Cette étude met en évidence la faible dotation de la recherche en psychiatrie par rapport au poids de la pathologie mentale, en termes de prévalence et de dépenses de soins (selon les comptes de la santé 2006, plus de 9 % de la consommation et biens médicaux concernent la prise en charge des maladies mentales, hors champ médico-social et psychothérapies).

Ces faibles moyens consacrés à la recherche française en psychiatrie ont été soulignés dans de nombreux rapports.

a) Moyens humains et structures de recherche

- l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche médicale): une vingtaine d’unités de recherche sur les quelques 300 que comporte l’INSERM ont une thématique forte en santé mentale

- Le Centre national de la Recherche scientifique (CNRS) : 11 unités (sur les 1200 unités de recherche et de service) ont été répertoriées dans le domaine de la santé mentale, surtout axées sur la psychologie cognitive et l’imagerie.

- Les IFR (instituts fédératifs de recherche) regroupent des unités de recherche sur une base thématique ou géographique: des thématiques en santé mentale ont été identifiées dans plusieurs instituts.

- l’Agence Nationale de la Recherche (ANR)

- L’IReSP (Institut de recherche en santé publique) a mis en place un groupe « épidémiologie psychiatrique ».

L’ensemble des unités et instituts précités se retrouvent au sein des instituts thématiques multiorganismes (ITMO) mis en place au sein de l’Alliance pour les Sciences de la vie AVIESAN : la psychiatrie relève de l’ITMO « Neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie », et l’épidémiologie de l’ITMO « Santé publique ».

Le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche a par ailleurs crée en juin 2007 par décret une fondation de coopération scientifique dédiée aux maladies mentales, la Fondation FondaMental, dans le cadre de la mise en place des Réseaux Thématiques de Recherche et de Soins (RTRS)

Le contrat d'objectifs et de moyens entre le ministère de la recherche et FondaMental comporte trois axes :

- identifier les mécanismes qui sous-tendent les maladies psychiatriques, identifier les biomarqueurs, identifier les facteurs de vulnérabilité, étudier les paramètres anatomiques et fonctionnels grâce aux plates-formes d'imagerie, connaître les modifications cognitives et émotionnelles, construire des modèles animaux ;

- améliorer la recherche clinique et épidémiologique à l'aide d'un outil informatisé permettant d'avoir des données épidémiologiques et des suivis de cohortes ;

- renforcer la recherche thérapeutique, avec l'évaluation des pratiques de soins et surtout le développement de stratégies thérapeutiques innovantes, dispositifs médicaux, psychothérapies, psycho-éducation, remédiation cognitive.

b) Les actions incitatives

En plus du renforcement ou de la modification des structures, plusieurs actions incitatives ont été lancées :

L’IRESP a lancé en 2010 un appel à projets de recherche, dont l’un des axes cible la santé mentale : « Santé mentale et recours aux services de santé, médico-sociaux et sociaux. Adultes et enfants. »

L’IReSP a souhaité ouvrir cet appel à tout projet portant sur le recours aux services de santé, et services médico-sociaux et sociaux dans le domaine de la santé mentale. Une attention particulière devait être portée aux thèmes suivants :

•	Modalités de réponse aux premières demandes de soins et continuité des prises en charge

•	Rôle et place du médecin traitant aux différents stades du suivi des pathologies mentales, notamment des états dépressifs et des handicaps d’origine psychique: prévention, dépistage, diagnostic, traitement et surveillance; expérimentation de modalités d’échanges et d’interactions entre la médecine générale et la prise en charge spécialisée (modalités du référencement éventuel au spécialiste, constitution de réseaux d’intervenants, modalités de ré-adressage éventuel du patient du spécialiste au généraliste, etc.) en termes de qualité, d’accessibilité, de continuité et d’efficience.

•	Parcours de vie des personnes adultes ou enfants souffrant de pathologies mentales.

Un abord pluridisciplinaire : médical, sociologique, anthropologique, épidémiologique, gestionnaire et économique devra être privilégié, aboutissant à l’élaboration de propositions d’organisation, voire à la mise en place d’expérimentations

Le thème de la santé mentale est repris dans l’appel à projets 2011, dans les mêmes thèmes

L’appel 2010 a permis de financer 5 projets relevant de cette thématique.

- l’Agence Nationale de la Recherche (ANR) lance dans le domaine « biologie-santé » un appel à projet conjoint santé mentale et addictions (SAMENTA) en 2011 ; les appels à projets de l’ANR étant normalement programmés sur 3 ans, 2 autres appels devraient être lancés en 2012 et 2013..

Le premier appel à projet comporte 5 axes:

Environnement et santé mentale/addictions : projets sur les facteurs de risque ou de protection : socio économiques, environnementaux, culturels,...

Identification de biomarqueurs (à partir d'études génomiques, neuro imagerie,...) dans un but diagnostique, pronostique et d'évaluation de la progression des troubles

Psychopathologie du développement et de la maturation cognitive et comportementale ainsi que des altérations dans un but de prédiction, de prévention et de traitement précoce

Développement et analyses critique de modèles expérimentaux : modèles pharmacologiques, cognitifs, dans une perspective de clinique humaine (valeur prédictive des modèles)

Le PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique) permet aux centres hospitaliers de développer leur recherche, la santé mentale en constitue un axe important, avec 26 projets financés entre 2005 et 2008 (incluant l’addictologie, hors démences), pour une somme totale de 6,7 millions d’euros (source : mission OPRC, JP Duffet, Ministère de la Santé) et 24 pour les années 2009 et 2010.

HANDICAP D’ORIGINE PSYCHIQUE ET ÉVALUATION DES SITUATIONS

Volet 1. Recherche documentaire

Recherche-action en matière d’évaluation conjointe du handicap psychique réalisé par la Délégation ANCREAI Ile-de-France pour le compte de la CNSA, Jean-Yves Barreyre & Yara Makdessi, Décembre 2007

*Le terme « GEVA compatibilité » regroupe toutes les actions de rapprochement entre le GEVA et des outils d’évaluation ou qualifiés comme tels. De manière simple, il s’agit de vérifier dans quelle mesure les outils utilisent les mêmes concepts et le même vocabulaire que le GEVA. L’objectif est double : faire en sorte que l’information circule le mieux possible entre l’équipe pluridisciplinaire et ses partenaires ; accompagner une éventuelle informatisation du GEVA prenant en compte l’articulation avec un outil de recueil de données d’évaluation (déjà présent ou développé par un partenaire de terrain) opérationnel et informatisé, capable de restituer les données sous la forme d’un GEVA.

Les rapports complets des deux phases de cette recherche-action et les actes du colloque de restitution du 23 mars 2009 sont disponibles sur http://www.cnsa.fr/article.php3?id_article=750

Le rapport final de l’expérimentation ESEHP ainsi que l’article de la Revue Française des Affaires Sociales s’y rapportant sont disponibles sur http://www.reseau-galaxie.fr/publications.aspx

Le GEVA, son manuel d’accompagnement, le bilan de son utilisation à un an et le plan d’action pour son appropriation engagé par la CNSA depuis 2010 sont disponibles sur http://www.cnsa.fr/article.php3?id_article=31

Pour en savoir plus, voir http://www.sipaph-cnsa.fr/fre

Une journée de prise en charge à temps partiel (appelée aussi venue en équivalent journée) correspond à une venue ou deux demi-venues.

Aucun lit de temps plein déclaré en Martinique et en Guyane.

Enquête Samenta : Laporte A., Douay C., Detrez M-A., Le Masson V., Le Méner E., Chauvin P. « La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Ile de France » Observatoire du Samusocial de Paris et INSERM, mai 2010.

http://www.unafam.org/telechargements/dossier_de_presse_unafam.pdf

Cemka – Eval pour le Ministère de la Santé (Direction Générale de la Santé) et le Ministère de la Justice (Direction de l’Administration Pénitentiaire) ; DUBURCQ A, COULOMB S, BONTE J, MARCHAND C, FAGNANI F, FALISSARD B ; « Enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral », décembre 2004

Coldefy M, Faure P, Prieto N, « la santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les services médico-psychologiques régionaux », Etudes et résultats n°181, janvier 2002, DREES.

M. BLANC Étienne et M. WARSMANN Jean-Luc, RAPPORT D’INFORMATION N° 1811, présenté à l’ASSEMBLÉE NATIONALE PAR LA COMMISSION DES LOIS CONSTITUTIONNELLES, DE LA LÉGISLATION ET DE L’ADMINISTRATION GÉNÉRALE DE LA RÉPUBLIQUE sur la prise en charge sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures placées sous main de justice , 8 juillet 2009, pages 48 à 52

http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health